Ha fellapozunk egy szkizofrénia kötetet, például Hirsch és Weinberger sok szerzős könyvét (Hirsch, Weinberger, 1995), meglepődve tapasztaljuk a pszichoterápiás fejezetek terjedelmének csökkenését a korábbiakhoz képest. A volumen zömét a biológiai kutatások beszámolói teszik ki, a gyógyításban pedig a biológiai terápiákat részesítik előnyben. Ezek kiegészítéseként jönnek szóba a pszicho-edukáció, szociális készségfejlesztés, stressz menedzselés, természetesen aszerint, hogy megfelelnek-e a költség–haszon elemzés kritériumainak vagy sem. Mi marad a pszichoterápiának? Mindenekelőtt a családterápia és a kognitív magatartásterápia. Az analitikus egyéni terápiákról ugyanúgy nem esik szó, mint a hipnoterápiáról. Mintha ugyanoda jutottunk volna, mint ahol néhány évtizeddel ezelőtt tartottunk, amikor műhibának számított a szkizofréniát hipnoterápiával kezelni (Gill, Brenman, 1959; Hodge, 1988).

Azonban az utóbbi néhány évtized jelentős változásokat hozott a pszichoterápia elméletében és gyakorlatában, olyan változásokat, amelyek utat nyitottak a különböző szakmai irányzatok egymás közötti párbeszédének (Arieti, 1974; Aronson, 1975; Benedetti, 1987; Boyer,1971; Feinsilver, 1986a, 1986b; Giovacchini, 1986; Greenspan, 1986; Lewis, Miller, 1993; Lichtenberg, 1978, 1995; McGlashan,1988; Schore, 1994, 2003a, 2003b; Smith, 1984, 1990; Stolorow, Brandchaft, Atwood, 1987). Színre lépett az egységes, integratív szemlélet, s ez leszámolt azzal a korábbi ortodox nézettel, hogy egy adott pszichoterápiás iskola módszeréhez mereven ragaszkodjanak alkalmazói anélkül, hogy más módszerrel felváltsák, vagy, ne adj’ Isten, vegyítsék. Ennek témánk szempontjából igen fontos hozama a hipnoanalízis térnyerése, amely pszichoanalízis és hipnózis együttes alkalmazása (a kifejezést Hadfield használta először 1940-ben). Az integratív szemléletű hipnoanalízis legnevesebb képviselői Elgan L. Baker (Baker, 1981, 1985, 2000;), Daniel P. Brown és Erika Fromm (Brown, Fromm, 1986) egyúttal a pszichotikus és borderline páciensek hipnoterápiás stratégiáinak kidolgozásában is a nemzetközi élvonalba tartoznak. Ha a hipnózis a pszichoterápiák anyja (lásd Rossi előbb idézett mondását) és a pszichoanalízis a “tékozló fiú”, igazán itt az ideje, hogy megbékéljenek egymással.

Az elmúlt évtizedekben kétségkívül javult a hipnózis megítélése a pszichotikusok kezelésében (Baker, Hulsey, Glenn, 1990). A műhiba emlegetésétől a veszélyek hangoztatásán át eljutottunk a várakozó kíváncsiságig: vajon mivel járulhat hozzá a hipnózis a szkizofrének gyógyításához? E tekintetben háromféle elképzelés körvonalazódik az utóbbi néhány évtized irodalmában.

1. A minimális terápiás célok elve megelégszik a betegek hipnotikus relaxációjának az ismételgetésével (Brown, Fromm, ibid). A terapeuta ebben a helyzetben a mindenhatósággal felruházott jó tárgy szerepét vállalja fel.
2. A mentális hiányosság elviselhetővé tételének az elve elsősorban kognitív és viselkedésterápiás technikákat alkalmaz a kognitív zavarok (hallucinációk, gondolkodászavar) leküzdésének a megtanítására és a szociális készségek újratanítása érdekében (Abrams, 1964; Copeland, Kitching, 1937; Erickson, Rossi, 1980; Erickson, Zeig, 1980; Haley, 1967, 1982; Lavoie, Elie, 1985; Levitt, Baker,1990; Semrad, 1969; Sexton, Maddock, 1979; Zeig, 1974, 1980a, 1980b, 1985a, 1985b). A fenti két megközelítés a hipnózist pusztán kiegészítő és tünet–enyhítő módszernek tekinti a helyrehozhatatlannak ítélt zavar romlásának a feltartóztatásában.
3. A súlyos személyiségzavarok és a pszichózisok innovatív hipnoterápiás stratégiája a szkizofrén pszichózisok kezelésében egyértelműen optimista álláspontot vall magáénak. Gyógyíthatónak tételezi a zavart, amennyiben korán, az első zajlás alatt vagy utána történik a gyógyszeres, a lélektani és a szocioterápia (a pszichoterápiás keretben pedig a hipnózis). Háromféle, szemléletileg jól elkülöníthető ágazatra bontható az innovatív stratégiai irányzat:

• a fejlődési hiányok korrekciójának modellje,
• a szimbiotikus kapcsolati modell,
• a szimbolikus interakció modellje.

A fejlődési hiányok korrekciójának modellje

Képviselőik a pszichoanalitikus tárgykapcsolatelmélet (Kafka, 1986; Kernberg, 1980; Klein, 1946; Mahler, Pine, Bergman,1975; Ogden, 1982, 1986; Searles, 1967, 1976, 1986; Sechehaye, 1951; Smith, 1984, 1990; Winnicott, 1953/1975, 1965a, 1965b, 1969) megfontolásaira támaszkodva dolgozták ki a szkizofrénekkel végzendő hipnoterápia módszertanát és technikai eszköztárát. Elméleti vezérfonaluk az, hogy a pszichoanalízisben alkalmazott feltáró technika és értelmezés kudarcot vall, ezért mindkettő kerülendő. Ezzel szemben a terápiás beavatkozások fókuszába helyezendők a pszichikus struktúrák fejlődési hiányosságai. Ide sorolhatjuk az önérzés vagy önazonosság érzés hiányát, az indulatok tudatosítására és elviselésére való képtelenséget, valamint a széthullásra hajlamos tárgyképeket. Utóbbi folytán a külvilág és az emberi kapcsolatok nehezen elfogadható és követhető jelenségek, amelyeket a páciens furcsa, bizarr módon értelmez (Blatt, Wild, 1976; Burnham, Gibson, Gladstone, 1969; Lewis, Miller, 1993; Volkan, 1986). Magas hipnotikus fogékonyságú páciensekkel dolgoznak (Pettinati, 1982; Pettinati, Kogan, Evans, et Alii, 1990; Vingoe, Kramer, 1966) és az áttételi problematikát hipnózis–mentes üléseken oldják meg.

A fejlődési hiányok korrekciójának modellje keretében ismertetem

• a határok kialakítását,
• a testképformálást,
• az affektív fejlődés hiányosságainak korrekcióját, és
• az internalizált tárgykapcsolatok kialakításának módszereit.

A határok kialakítása (Brown, Fromm, 1986).

A szkizofrén egyén nem képes különbséget tenni külső és belső, önmaga és mások között, aminek alapja az, hogy képtelen különbséget tenni a tőle független tárgyak és azok benne kialakult pszichikus képviselete között. Emiatt szinte védtelennek érzi magát, mint a házától megfosztott csiga. Olyan módon ellensúlyozhatja a határok hiányát, hogy például a szoba falait teste kiterjesztett határának érzékeli, amelynek megsértése illetéktelen személyek részéről elviselhetetlen szorongást és/vagy haragot gerjeszthet benne. Az ellenszegülő magatartás vagy negativizmus ugyancsak ellensúlyozhatja a határok hiányát.

Brown és Fromm úgy írják le egy krónikus paranoid szkizofrén férfinál az én-határok kialakítását, hogy a terapeuta hipnózisról hipnózisra elképzelteti: a páciens szilárd falú, biztonságos buborékban repül a levegőben, megfelelő távolságban minden veszélyt jelentő tárgytól, így a terapeutától is, elkerülendő a vele való összeütközést és egybeolvadást. Fokozatosan megtanulja, hogy mikor nem pukkan szét a buborék, és azt is, hogy érzelmi behatásra ne eresszen le. A terapeuta szuggesztiói nyomán elképzeli, hogy a buborék vékony fala egyre közelebb kerül a testéhez, végül ráfeszül, miközben továbbra is biztonságban érzi magát. Ez a módszer a szilárd testkép kialakításához járulhat hozzá.

Melvin Sokolsky fotója, 1963.

A határképzést a következő hipnotikus vizualizációk segíthetik elő:

• biztonságos tér elképzelése, amelyben a legtökéletesebb nyugalmat és védettséget élheti át (biztonságos vagy kedvenc hely: pl. tojásban, gyermekkori rejtekhelyen, tündérkastélyban lenni, stb.);
• a közelség–távolság szabályozása (ld. az előbbi buborék példában a páciens–terapeuta távolság beállítását);
• határvonal elképzelése: a páciens képzeletben szilárd határt vonhat teste köré (pl.: buborék, energia–burok, varázsköpeny, stb.), és még a biztonságos hely köré is emelhet védőfalat. 

Testképformálás (Brown, Fromm, 1986)

Testképtorzulást eredményez a zsigeri, tapintási és mozgásészlelési ingerületek elégtelen feldolgozása és hiányzó egysége. Képzeljük el, milyen kellemetlen érzés az, ha bizonyos testrészeink érzéketlenek, vagy állandóan zsibbadnak. De ez csak egyetlen érzésféleség kiesése, míg a szkizofrének érzékelési zavara több összetevőből áll. Ezek olyan bizarr szervérzésekben nyilvánulhat meg, amelyeket többségünk képtelen elképzelni, mert ilyeneket még sohasem érzett. Egyik páciensem arra panaszkodott, hogy egyre óvatosabban veheti csak a levegőt, mert annak a szervezetnek a tagjai, akik közé egykor tartozott, az életére törnek. A légzése alapján megtalálhatják, és olyan halálsugarat bocsáthatnak rá, amely megállíthatja a szívműködését. Több beteg úgy érzi, hogy nem működnek a zsigeri szerveik, kivették a májukat, veséjüket, vagy a szívüket. Védekezésképpen külső ingerléssel pótolják a belső állapotukról hiányzó jelzéseket, ez lehet a szerepe a bizarr testtartásoknak, grimaszoknak mint ismétlődő saját test ingerléseknek. Egyik beteg arról panaszkodott, hogy a hasában táskarádió szól. Testi váladékaik összegyűjtésére és elfogyasztására a test széthullásától való félelem késztetheti őket.

Hipnózisban a testfelszín ismételt ingerlését és ennek tudatosított megélését képzeltetik el a szerzők. Ilyenek a ringatás, fürdetés, játék, tükör előtti tánc. A páciens megtanítható saját testének képzeletbeli letapogatására, a spontán jelentkező érzések, a viszketés, fájdalom, hőmérsékleti ingadozás tudatos átélésére, és a testfelszíni érzések elkülönítésére a test belsejéből származóktól. Ezt a legérzékenyebb testrészekkel, az arccal és a kézujjakal kezdik, és addig gyakoroltatják, amíg a páciens érdeklődését és motivációját az önálló gyakorlás iránt fel nem tudják kelteni. Minden képzeleti munkát a testképben történt módosulásról szóló beszámoló követ. A testfelszíni érzések tudatosításának kellő gyakorlása után a hipnoterápiás gyakorlás a zsigeri érzések átélésére, a szívműködésre, a légzésre, az izomösszehúzódásokra összpontosít. A belső tapasztalatok átélése segít összekapcsolni ezeket az affektív (érzelmi, indulati, hangulati, közérzésbeli) kezdeményekkel, amelyek az öröm és a kín testi élményeiben fejeződnek ki, és a belső diffúz energiaeloszlás váltakozásait követik. A szerzők leírását saját klinikai esettel illusztrálom.

A 25 éves szkizoaffektív pszichózisban szenvedő férfi pácienst depressziós állapotban vettem kezelésbe. Halvány mérgeztetéses téveszméi mellett igazolt vérző vastagbélfekélye volt. Ez utóbbi nagyzásos téveszmékkel, pszichomotoros felgyorsulással járó felhangolt periódusaiban mindig tünetmentessé vált, viszont depressziós állapotait úgy napi 20 véres–nyákos hasmenés kísérte. Gyógyszeres kezelés mellett autoszkópos szerv–imaginációt alkalmazó hipnoterápiát kezdtem el. Először az ép, majd a fekélyes bélrészeket képzelte el, ahogyan azok fokozatosan gyógyulni kezdenek a légzésének ritmusára. Játákos, rímelő szuggesztiókat ismételgettem, annak a mintájára, ahogyan felhagolt állapotban verseket írt:

“A belek szeretik a meleget... A szelek belengetik a legeket... A legek melengetik a beleket... Benne lenni... enni, menni, tenni... evés, menés, hasmenés, kevés tevés.”

Ezek a metonímiák és metaforák az ericksoni indirekt kommunikációk mintájára azt sugallják, hogy a páciens felhangolt állapotban mozgásban, “menésben” és szellemi erőpazarlásban, “szómenésben” fecsérelte el energiáit, és a depresszió csakúgy, mint a hasmenés, ez ellen véd. Ezzel szemben, jobb önszabályozással elkerülheti energiái pazarlását. A hipnózistechnika hatékonyságát mutatja, hogy 10 terápiás ülés, köztük 6 hipnózis 6 hét időtartamban elég volt a székürítés csökkentésére napi 6–8-ra, és a depresszió megszüntetésére. Szóba került a pozitív fázis megelőzésének a kidolgozása is, azonban a páciens a kezelést megszakította. 

Az affektív fejlődés hiányosságainak korrekciója (Brown, 1985, 1993)

Három mozzanat különíthető el az érzelmi, indulati, hangulati életben, összefoglaló néven az affektivitásban: az affektív kifejezés, amely az érzelmek, indulatok tükrözése a személy magatartásában, az affektív élmény, amely az érzelmek, indulatok átélése, és az affektív tolerancia, amely a saját és mások érzelmi, indulati állapotának elviselését, tűrését jelenti. Érzelmi, indulati és hangulati életünk igen szorosan összefügg a testi működések zsigeri és hormonális szabályozásával. Úgy fogalmazhatunk, hogy a szociális hatásokra adott testi reakciókat az affektivitás közvetíti. Így a kellemes külső inger hatására szimpatikus idegrendszeri izgalom jelentkezik kitáguló pupillákkal, fokozódó szívfrekvenciával, mosolygással, közelítő viselkedéssel és öröm érzésével, a kellemetlenre pedig paraszimpatikus idegrendszeri tónus csökkenő szívfrekvenciával, visszahúzódással, amely a mimikai válaszban és élményben is tükröződik, például egyszerű kedvetlenség formájában. Az affektív kifejezés “készüléke“ veleszületett, az újszülöttek arcáról az összes alapérzelem leolvasható. Abban az esetben, ha az affektív kifejezés hiányzik, az egyén sem mimikával, sem gesztusokkal nem képes érzelmi állapotáról közléseket adni. Merev és érzelemmentes, mint egy marionett figura. Ha ez az állapot együttjár az élmény átélésének és toleranciájának hiányával, ez a legsúlyosabb érzelmi zavar. A krónikus differenciálatlan szkizofréniákra jellemző. Az ilyen betegek arckifejezése semmitmondó, zárkózott, üres lehet, avagy kényszeredett, torz kifejezést ölthet magára.

Az affektív élmény átélési képessége az első év folyamán alakul ki. Ezek az egyének nem élik át érzelmeiket, vagy tévesen azonosítják azokat, képtelenek az együttérzésre, az érzelmi állapotok megosztására. Anélkül is mutathatnak affektív válaszokat, ill. anélkül számolhatnak be ilyenekről, hogy valójában átélnék. Az állapot rendszerint csökkent affektív toleranciával társul, ami a középsúlyos szkizofrén pszichózisoknál figyelhető meg.

Az affektív tűrőképesség a második, harmadik évben, tehát az alapszemélyiség fejlődése, a szeparáció–individuáció folyamán alakul ki. Hiánya a határeseti személyiségzavarra jellemző. Sajátos viselkedés szokta kísérni. Például egy határeseti páciens azt mondta, hogy kosárlabdázás közben egy–egy elrontott akciónál gyilkos dühöt érzett, ami féktelen üvöltésben tört ki belőle. Figyelmeztették is, hogy ilyet ne csináljon.

Enyhébb defektus esetén elmarad az affektív folyamatok egybehangolása a megismerési, kognitív működéssel, így az affektív mozgalmak mintegy a tudatos megélésről lehasadva élik önálló életüket. Az előbbi páciens panaszkodott arra, hogy időnként sírási kényszer tör rá anélkül, hogy erre oka lenne.

Ha hiányos az affektív élmények átélési képessége, ez azt jelenti, hogy a szkizofrén személynél nem alakult ki az egészségesekre jellemző együttműködés az érzelmi állapotok és zsigeri szabályozás között. Mintha nem tudná, hogy egy adott szociális inger, amely valamilyen testi válaszra készteti, érzelmileg mit jelent. A belső élmények folyamatossága iránt is érzéketlen. Ezért állandóan a külső jelzések felé fordul. Saját pillanatnyi érzelmi állapotát és ennek folytán önazonosságát csak a mindenkori külső események alapján képes meghatározni, így a figyelmének fókusza kívülről befelé irányul. Már abból a tényből következik a hipnoterápia jótékony hatása, hogy ennek a kívülről befelé irányuló figyelemnek a fókuszát belülre helyezi. Ezenkívül a hipnózis a zsigeri érzésekre irányított figyelem révén érzékennyé teheti belső élményeinek a folyamatos átélésére és jelentésük megtapasztalására.

Az affektív élmények átélésének erősítésére ugyanaz a hipnózistechnika szolgál, mint a testképformálás esetén, hiszen a belső testi jelzések észlelése és az affektivitás fejlődése összefügg egymással. Ezeket a szuggesztiókat addig kell alkalmazni, amíg jól elkülöníthetőkké válnak a páciens számára a zsigeri működésváltozásokhoz kötődő affektív mozgalmak. Gyakran jelentkezik ilyenkor egy igen erőteljes, rendkívül kellemetlen, rohamszerűen fellépő zsigeri élmény, amely tulajdonképpen elsődleges negatív affektus. Olyan, mint az éhező csecsemő bélösszehúzódások folytán érzett kínélménye. Minden kellemetlenség ellenére az új élmény az elevenség jegyével bír, és ahogy mind hosszabb és hosszabb ideig tudják ezt az érzést fenntartani és elviselni, annál inkább csökkennek az ún. elsődleges szkizofréniás tünetek. A hipnózisban végzett belső képzeleti tevékenység egybeolvasztja a zsigeri, testi élményeket a megismerő–kognitív folyamatokkal. Ennek folytán kapcsolódik össze a külső hatás a testi–zsigeri válaszokkal és ezek érzelmi értékelésével.

Aronson (1975) megfigyelése szerint a szkizofrének nem merik kifejezni az intenzív affektusokat, így például haragot a fontos személyekkel létesült kapcsolataikban, attól tartva, hogy indulatuk megsemmisítheti a másikat, vagy szeretetük terhessé válhat. Hipnózisban a relaxált állapot fenntartása mellett gyakorolhatják azt, hogy a mások irányában átélt és kimutatott érzelmeik és indulataik egyre erősebbé és erősebbé válnak anélkül, hogy ez ártana.

Az affektív fejlődési hiányok hipnoterápiás korrekciója felveti a pszichotikus áttétel problematikáját, amelyet az eljárás egyik próbatételének tart a szerző, Daniel P. Brown. Ez olyan jelenségekkel jár, mint a kontrollvesztés, a határok megszűnése, a regresszió és a terápiás helyzetről alkotott téveszmés ítéletek. Megoldását a hipnózismentes ülések feladatának tekinti. 

Hipnoanalízis a fejlődési hiány korrekciójához: a beépített tárgykapcsolatok kialakítása (Baker, Fromm és Copeland).

Elgan Baker 1981-ben fejlesztett ki egy 7 lépésből álló protokollt pszichotikus betegek hipnoterápiája céljából. Erika Fromm 1984-ben ezt kiegészítette a nyolcadik lépéssel, hogy alkalmassá tegye borderline és narcisztikus személyek kezelésére is. Végül Donna Copeland 1986-ban finomította a módszert, amely a tárgykapcsolat elmélet megközelítését alkalmazza a fejlődési deficit korrekciójának értelmezéséhez (Brown, Fromm, 1986).

Első lépés. Hipnotikus szuggesztiókat adunk, amely a páciens egyedüllétére, kellemes érzéseire, valamint előszeretettel űzött tevékenységére irányulnak. Ezzel csökkenthető a pszichotikus egyén félelme a terapeutától, különösen az elnyeletéses és megsemmisítéses fantáziák oldódhatnak.

Második lépés. Mivel a páciens egyszerre vágyik arra, hogy összeolvadjon a másik személlyel, ugyanakkor fél is annak pusztító haragjától vagy elhagyásától, fontos számára a terapeuta jelenlétének és békés szándékainak folyamatos ellenőrzése. Ezért olyan instrukciót kap, hogy képzelje el önmagát, miközben teljesen nyugodt, majd egy pillanatra nyissa ki a szemét és ellenőrizze, hogy mit csinál a terapeuta, aztán újra csukja be és folytassa önmaga vizualizációját. Egy ülésen belül is érdemes néhányszor megismételni az első és második lépés gyakorlatait, és néhány ülést rászánni arra, hogy a páciens hozzászokjon a helyzethez és kedvet kapjon a hipnoterápiára. A második lépés feladata tehát az önképek és tárgyképzetek elkölönítésének elősegítése.

Harmadik lépés. Miután a hipnotikus relaxáció és a kellemes közérzet kialakult, a páciens azt a szuggesztiót kapja, hogy képzelje el a terapeutát. Minthogy igen nehéz feladat az egész tárgyat képviselő terapeuta leképezése, kezdetben valamilyen vele kapcsolatos dolgot (résztárgy aspektust) képzeltetünk el, pl. a nevét, amint egy táblán olvasható, esetleg valamelyik használati eszközét. Ez a lépés a “másik” egésztárgy voltát, különállóságát és elevenségét hordozó képzeteket hivatott beépíteni a páciens személyiségébe a tárgyállandóság elérése céljából. A tárgyállandóság azt jelenti, hogy akár büntető, akár gondoskodó, szerető az anya, a kb. 3 éves gyermek képes megtartani jó tárgyképviseletét, azaz szeretni őt. A hipnoterápiás helyzetben az anya helyére természetesen a terapeuta lép.

A negyedik lépésben a páciens–terapeuta távolságot a hipnotikus imagináció folyamán a páciens szabályozhatja. Kezdetben egy nagy tó szemközti partjain vagy két szakadékkal elválasztott hegy csúcsain képzelheti el önmagát és a terapeutát. Néhány hét elteltével a távolság hipnózisról hipnózisra csökkenhet, végül mindkettőjüket a terápiás helyiségbe hozhatja képzeletben. Ebben a lépésben a cél az önképek és tárgyképviseletek elkülönítését követő egységbe formálása, a pszichotikus összeolvadás megakadályozása. Korábban, ha a terapeuta túl közel került a pácienshez, utóbbiban egybeolvadási és elnyeletési félelmek és fantáziák támadhattak.

Az ötödik lépés a legfontosabb. Ez hónapokig, évekig eltarthat, aminek során a terapeuta gondoskodó, védelmező, támogató, együttérző, jó szülő figuraként, “megtartó anyai környezet” módjára szolgálja a páciens szükségleteit. Hipnózisban olyan kapcsolatban képzeli el a páciens önmagát a terapeutával, amelyben ez a támogató, gondoskodó, biztonságot nyújtó viszony adja meg a történések alaphangulatát. A kitartó munka eredményeként a páciens magábavetíti a jó tárgyat, és kifejleszti jó önképét. A fázis végén a páciens megerősödött felnőtt énje kor–regressziós hipnózisban “dajkálhatja” saját deficites gyermeki énjét (vö. “self-mothering”: Murray-Jobsis).

A hatodik lépésben a hipnoanalitikus segíti a pácienst, hogy torzult tárgyképviseletét kívülre helyezze és átdolgozza. Olyan szuggesztiót ad, hogy képes önmagában megpillantani a “rossz” szülő képét. Ezt önmagából ki kell vennie, új helyet találni a számára, esetleg átalakítva visszahelyezni vagy végleg eltávolítani, pl. hőlégballonba helyezni és elengedni, vagy dobozba zárva eltenni egy polcra, “jobb időkre”. A pácienst bátorítani kell arra, hogy a szülő jó tulajdonságainak képzeteit tartsa meg magában. Elképzelheti önmagát a “rossz” gyermek maszkjában, aki kihívta maga ellen szülei haragját, és emiatt büntették, de aki széttöri ezt a maszkot, hogy kialakítsa a jó képviseletét önmagán belül.

A hetedik lépés a szeretet és gyűlölet tárgyainak egységbe forrasztását segíti elő a hipnotikus képzelet felhasználásával úgy, hogy belevonja ebbe a páciens személyközi tapasztalatait, azok átdolgozása céljából.

A nyolcadik lépés a hasítás védekező mechanizmusa feletti kontroll kialakítását szolgálja a jó és a rossz tárgyak egységbe tömörítésének további előmozdítása érdekében. Éber beszélgetések során a terapeuta elmagyarázza a páciensnek, hogy a szülő nem elégítheti ki gyermekének minden igényét, sőt, a függőségi igények kielegítésének akadályozása éppen az önállóság és a növekedés elérését szolgálja. Továbbá a világ nem csak fehér vagy csak fekete, az emberek jó és rossz tulajdonságai keverten léteznek személyiségükben. Ezután mutat rá arra, hogyan vetítette rá a páciens váltakozva a végletesen jó és végletesen rossz tárgy tulajdonságait, ami a szülő–gyermek kapcsolatból a hasítás működését helyezte át a terápiás szituációba. Rá kell mutatnia arra is, hogy a páciens irreális elvárásai és félelmei mind a környezete, mint önmaga számára ártalmasak. A hipnotikus imaginációban összegyűjtheti valótlan képzeteit és érzelmeit, és dobozba zárva bedobhatja őket a hídról a folyóba. Ezenkívül a terapeutát elképzelheti oly módon, hogy rávetíti a rossz anya–képet anélkül, hogy a jó terapeuta–kép megszűnne.

A 8 lépéses hipnoanalitikus protokollt pszichotikusoknál az első lépéstől kell kezdeni, borderline személyeknél a 3. vagy 4. lépéstől, narcisztikus személyiségek esetén pedig az 5. lépéstől. 

A szemi–szimbiotikus kapcsolati modell (Scagnelli, később Murray–Jobsis) 

Gill és Brenman (1959) pszichoanalitikus hipnózis elméletére alapozza saját elképzelését Joan Scagnelli (1975, 1976, 1980, Murray–Jobsis, 1984, 1985, 1988, 1989, 1991, 1993; Wester & Smith, 1984) a szkizofrén egyénnel kialakított hipnoterápia folyamatáról. Feltevése szerint a hipnózis az alkalmazkodást elősegítő regresszió és áttétel eszköze, amelyet a páciens és a terapeuta együtt használnak abból a célból, hogy az előbbi énje szolgálatába állíthassa saját regresszióját.

Nyilvánvaló, hogy az elméleti hozzáállás meghatározza a technikák és módszerek megválasztását (vagy fordítva). Így az én–struktúra hiányainak hipnoterápiás korrekciója jól kidolgozott technikákat követel, ugyanakkor problematikus és megoldatlan területe marad az áttétel és különösen a viszontáttétel kezelése. Ezzel szemben a szemi–szimbiotikus kapcsolati modell egyszerre próbálja a strukturális és a kapcsolati dimenziót megragadni, a szükséges változásokat létrehozni azokban. A struktúraképzés semlegesebb terápiás légkörével szemben az alanyközi viszonyulásra épít (Diamond, 1984, 1987, 1988, 2000). Igen intenzív érzelmi dinamikával dolgozik és ez az, ami a páciens ellenállását felkelti. Így nem csoda, hogy fő problémának a kontroll kérdését tartja, és a már ismertetett módon próbálja megoldani (nyitott szemmel történő hipnózis, a páciens ön–hipnózisa és közös hipnózisa a terapeutával). Az előbb ismertetett struktúraképző technika racionális, instrukció- és feladat–orientált, de mindenekelőtt edukatív és praktikus jellege annak tekintélyparancsoló, apai minőségét hangsúlyozza. Ezzel szemben a szemi–szimbiotikus kapcsolati modell sajátossága a megengedő, gondoskodó, emocionális anyai terápiás légkör, az alanyközi viszonyulás.

A támogató terápiás környezet létrehozása és fenntartása érdekében Scagnelli–Jobsis a páciens “érzelmeinek empátiás tükrözését” alapvetőnek tartja. Ennek során a terapeuta hitelesíti a páciens gyermekkori élményekhez kötődő szorongását, fájdalmát és haragját, mivel ezeket az érzéseket a szkizofrén páciens nyíltan soha sem élhette át, és nem fejezhette ki. Ellenkezőleg, nagymértékben elidegenedett korai élményeinek eredeti érzésvilágától, és így önmagától, mivel mindkettőt rosszként élte meg.

A hipnoterápiás technikák sorát közül csak azokat említem meg, amelyek konzisztensek a szemi–szimbiotikus kapcsolati modellel:

• a negatív tartalom újra–értelmezése;
• újra–gondozás;
• a szeparáció–individuáció elősegítése;
• a páciens és a terapeuta közös transz–élménye.

A negatív tartalom újra–értelmezése 

Ehhez sorolja a visszacsinálást, az újrakeretezést, a képmódosítást és az alkotó kontrollt.

Visszacsinálás. A tagadáson alapuló védekező mechanizmusokból kialakított technika. Hasonlít a meg–nem–történtté–tevés védekező mechanizmusához, ám nem a tagadás érvényesül benne, hanem valamilyen elviselhetetlen és szégyenteljes esemény hipnotikus felélesztése és átélése olyan módon, hogy a terapeuta védő, támogató, erőt adó jelenlétére támaszkodva a páciens saját megoldása a kedvező kimenetel felé fordíthassa az esemény folyását.

Újrakeretezés. Leggyakrabban valamely kora gyermekkori traumás esemény nézőpontváltását szorgalmazza, így hipnotikus kor–regresszióban a páciens felnőtt énjének segítségével láttatja be azt, hogy a felnőttektől függő kisgyermek mindig kiszolgáltatott és tehetetlen, amiért nem felelős. Ennek révén oldódnak a szituációhoz társult mágikus, irreális fantáziák és a bűntudat, így valósághűbb értékelés alakulhat ki.

 Képmódosítás. Hipnózisban a negatív tartalmú képek és élmények pozitív előjelű megváltoztatását gyakoroltatja a pácienssel, ami a társult negatív érzelmeket is hasonlóképpen módosítja.

Alkotó kontroll. A fent leírt képmódosítás elsajátításával a páciens saját képzeletének alkotó kontrollját gyakorolhatja olyan formán, hogy a nyomasztó élmények képzeteit, például a szörnyeket kevésbé nyomasztóvá alakítja át, mondjuk, mulatságos emberekké, vagy a rajzfilmek ötletességével nevetségessé teszi, legyőzi azokat.

A Szépség és a Szörny

Újra–gondozás  

Az újra–gondozás a páciens hiányzó korai tapasztalatait pótolja a hipnotikus kapcsolatban átélt anya–csecsemő helyzet megelevenítésével. Az anyai gondoskodás biztosítja a csecsemő önérzésének és kötődési képességének kifejlődését. Mindez a szkizofrén személyben hiányzik vagy elégtelenül van jelen.

Kor–regressziós hipnózisban a páciens belemerülhet abba az élménybe, hogy csecsemő, akit anyja magához ölel, szoptat, érzi a tej ízét, illatát, az anyai test melegét, puhaságát, és szilárd támasztékát a megkapaszkodásra. Átéli a biztonságot, azt, ahogyan anyja reámosolyog, ahogyan önmagát látja a mama mosolyában, ahogyan érzi a szeretetét, lágy, ritmikus, megnyugtató hangját, és mindezt képes felidézni még a szeparáció rövid időszakai alatt is. A terapeuta szuggesztiói nyomán megelevenedik az anya–csecsemő kettős minden érzésfélesége a zsigeri érzésektől az ízlelési, tapintási, mozgásérzékelési tapasztalatokon keresztül a hallási és látási élményekig. Mind a terapeuta, mind pedig a páciens tisztában vannak azzal, hogy ők alkotják ezt a hipnotikus élményt, ami nem változtatja meg a múltat, viszont segíthet jobbá tenni a jelent és a jövőt. A technika egyik változata a “kreatív ön–anyáskodás” (creative self–mothering), amelyben a páciens felnőtt énje gondoskodik gyámoltalan csecsemő énjéről.

A szeparáció–individuáció elősegítése 

Az újra–gondozás technikájára épül a páciens kora gyermekkori érzékelési–észlelési, affektív és motoros élményeinek megelevenítése. Elképzelheti, ahogy a saját kezét és ujjait látja a levegőben úszni, mintha különálló tárgyak lennének, amelyeket meg lehet fogni és elengedni. Átélheti újra, ahogy homályosan ráeszmél különállóságára az anya–csecsemő egységen belül. Megelevenítheti a mászás élményét, a szoba felfedezését, azt, ahogy visszatér anyjához érzelmi feltöltés céljából. Későbbi időszakokból pedig más gyermekekkel történő együtt játszása lehet a hipnotikus élmények tematikája.

A páciens és a terapeuta közös transz–élménye 

Ezt a technikát elsőként Scagnelli írta le. A terapeuta önhipnózisa, miközben a pácienssel hipnotikus kapcsolatban van, növeli figyelmének koncentrációját, és könyebb hozzáférést tesz lehetővé a tudattalan tartalmakhoz. Saját transz–állapota ezen felül empátiásabbá teszi a páciens érzelmi folyamatai iránt (empátiás transz). Segít megérteni és dekódolni a páciens ki nem mondott és kimondhatatlan, zavaros érzelmeit. Ezzel empátiásan tükrözi annak hiányos érzelemátélését, majd szavakban jelzi vissza a páciensnek a zavaros érzelmeket. Eljárása tehát egyezik az affektív fejlődési deficit korrekciós technikájával. Miközben a terapeuta figyeli a páciens transz–élményét, könyebben vevő a rejtett üzenetekre, amelyeket éber állapotban észre sem venne. Érzékelve a páciens érzelmi változásait, a terapeuta saját érzelmeivel követi a páciens transz–élményeit. A saját érzelmi rezonancia tudatosítása a terapeutában segít feltárni a páciens “eltemetett” érzelmeit. Azzal, hogy érettebben reagál és érez, a terapeuta saját érzelmi válaszkészségét is a páciens védekező és megküzdő stratégiáinak a szolgálatába állítja. Ennek folytán a páciens számára tudatosulhat saját érzelmi állapotainak minősége, jelentése és nyelvi kifejezése. Végső soron ebben az empátiás tükörben láthatja a páciens a saját érzelmeit, ami megerősítheti abban, hogy érzelmei elfogadható, átlagos és közös emberi érzelmek, amelyeket mindenki érezhet, átélhet, és másokkal megoszthat.

 Összefoglalva Scagnelli–Murray-Jobsis hipnoanalitikus technikáit, a leírt módszerek a szkizofrén személyek hiányzó pozitív önérzésének és kötelékteremtési képességének kialakítását, valamint a szeparáció–individuáció pótlólagos elindítását segítik elő a páciens érzelmi állapotára és szükségleteire hangolt szimbiotikus kapcsolatban.

A szimbolikus interakció modellje (Vas, 1993a, 1993b, 1994; Zindel, 1992, 1995)

Az előző megközelítések szemléleti forrása a pszichoanalitikus tárgykapcsolatelmélet, részben a pszichikus struktúrák fejlődési szempontjainak, részben pedig az alanyközi viszonynak a hangsúlyozásával. Mindkét megközelítés csak felületesen érinti a szimbólum-képzés, a szimbolizáció folyamatát, holott annak igen jelentős szerepe a legkorábbi lélektani fejlődésben, és zavarának egyértelmű szerepe a patológiás személyiségfejlődésben elfogadott tények. Ezt ragadja meg Winnicott átmeneti jelenség fogalma (Winnicott, 1953/1975, 1965a, 1965b, 1969), amely a külső és belső valóság közötti kommunikáció és átjárhatóság elősegítésére közbeiktat egy “harmadik világot”, a jelképekét. Szociológiai oldalról a szimbolikus interakcionizmus megjelölés az ént a társadalom, közelebbről a kultúra termékének, a szimbolikus interakciók belső leképezése eredményének tekinti. Nem kerülhető ki természetesen a jungi szimbólum–értelmezés sem (Jung, 1973), legyen szó a kollektív tudattalanból származó archetípusokról, vagy a személyes jelképekről. Nem kívánok állást foglalni a szimbólumok kollektív tudattalan révén történő genetikus átörökítésének lehetősége, sem pedig szociogenezise tárgyában, álláspontom ebben a vonatkozásban eklektikus és elfogulatlan. Ugyanakkor rá kell mutatni olyan jelenségekre, amelyek jelenlegi értelmezése ellentmondó.

Először, a szimbolizáció súlyos zavarára utal az a szkizofréneknél megfigyelhető képtelenség, hogy nem tudnak részt venni a közös szimbolikus interakciókban, magyarán a konvencionális szociális kapcsolatokban és szerepekben. Egyrészt nem képesek felfogni azok jelentését, ami kognitív zavarra és önmagába zárt, autisztikus nyelvhasználatra utal. Másrészt saját tapasztalataikat képtelenek közös tapasztalatként átélni és megosztani.

Másodszor, rendkívüli beleéléssel testesítenek meg viselkedésükkel, vagy élnek át élményszinten szimbolikus folyamatokat, ami a primitív ember képszerű gondolkodására emlékeztet. Sorsuk, szenvedésük mitikus méreteket ölthet, gyakran azonosulnak az emberiség legnagyobb kérdéseivel viaskodó és elbukó mitikus hősök sorsával, ők Jézus Krisztus vagy Szűz Mária.

Harmadszor, a pszichotikus tünetek sok esetben erősen hasonlítanak a primitív törzsek kultikus szertartásaira. Még meglepőbb, hogy ugyanígy hasonlítanak az ősi öngyógyító spirituális módszerekre, pl. a kataton stupor és a transzcendentális meditáció között fenomenológiailag nincs különbség, és emlékeztetnek a jelenkori lelki nassolás módszertanára. Példaként említhetem a nagyzási, befolyásolási élmények és az agykontroll gyakorlatok távgyógyítási gyakorlatainak rokon vonásait, vagy a hallucinációk, a hipnotikus élmények, és a közösségi zenélés, valamint a drog-utazások keltette eksztatikus állapotok hasonlóságát.

Negyedszer, lehet, hogy mindez túl–produkció, az örökletes ártalom miatt sérült agy kompenzációs erőlködése, hogy korrigálja deficites működését. Ámbár felfogható a túlműködés úgy is, mint az agy pszichoszomatikus betegségének egyik izgalmi tünete. Neurobiológiai kutatások kimutatták, hogy a magzati- és csecsemőkorban a befolyásolhatatlan környezeti stresszre fellépő neuronhálózat-leépülés és újjáépülés a későbbi szkizofréneknél jóval kiterjedtebb. Ennek folytán idegrendszerek evésbé képes alkalmazkodni az újabb környezeti kihívásokhoz (Bruder, 1995; Davidson, 1987; Davidson & Hugdahl, 1995; Gruzelier, 1999 & 2000, 2002; Gur, 1994; Laufer, 1991; Schore, 1994, 2003a & 2003b; Siegel, 1999).

Ötödször, elgondolkoztató, ahogyan neves kultúrantropológusok a jelenkori tudományos pszichoterápiát a sámáni gyógyító tevékenység színvonalával összehasonlítva számunkra nem hízelgő következtetésekre jutnak. Amikor viszont a pszichoterápia hatótényezőiről esik szó, a kultúra gyógyító hatásait emelik ki. Érdekes összefüggés mutatható ki a közösségi rituálék transz-állapotaiban megnőtt immunválasz-készség és az agyi biogén amin anyagcsere között, ami azért fontos, mert feltehetően az utóbbi súlyos zavara lehet az oka a szkizofrének örömtelenségének, az anhedoniának, valamint a korai autizmusnak. Úgy tetszik, nemcsak az anti-pszichotikus kúráknak van biokémiai szintű hatásuk a szkizofrén egyén idegrendszerére, hanem a transz-állapotot kiváltó kulturális szimbólumoknak is (de azért nem szabad a kérdést az “egy szimbólum = egy vegyület” szintjére egyszerűsíteni).

A fentiek alapján megkockáztatom annak a felvetését, hogy a szkizofrénné válás egyik lehetséges útja az, ha a genetikus okok miatt sérülékeny aggyal bíró személy a szülői környezet interakcióinak torzított átvételével kezdi meg egyedi fejlődését. Ennek a következménye a kulturális értékminták, szimbólumok átadásának a hiánya vagy tökéletlensége lesz, aminek révén a gyermek egészen korán kirekesztődik és kirekeszti magát a közösségi szimbolikus csere–kapcsolatokból. Ez oda vezet, hogy a valóság jelképes felfogása helyett a jelképeset fogja fel valóságnak. Nem képes elviselni az emberi kapcsolatok és helyzetek többértelműségét, számára minden csak önmagával azonos, így a világ ellentétekre esik szét: egyik oldalon az igazság, szépség, jóság, morál, másikon pedig a hazugság, gonoszság és bűn. Azért sem képes az ellentmondások elfogadására, mert egyrészt kimarad a szimbolikus hitelesítés folyamatából, és eltér a közösségi normáktól, másrészt a belső világ jelképeinek túl-produkcióját nem ellensúlyozza a közösségben végzett szimbolikus tevékenységgel. Oly mértékű lehet a valóságtól való elidegenedése, ami már sem észlelési-gondolati, sem nyelvi szinten nem teszi lehetővé megragadását, értelmezését. A valóság a pszichotikus számára ugyanolyan lefordíthatatlan, mint a pszichotikus élmény és nyelv a normális ember számára.

Emlékeztetve a pszichotikus tünetek és az öngyógyító gyakorlat külső hasonlóságára, feltételezhető, hogy a páciens pszichotikus jelképei az öngyógyító kultúra, míg a terapeuta tevékenysége a gyógyító kultúra részei. A gyógyító kapcsolat nemcsak alanyközi találkozás, hanem kétféle kultúra ütközése, harca a szimbólumok nyelvén. Ha ez így van, nemhogy nem térhetünk ki a szimbólumok alkalmazása elől, ellenkezőleg, nagyon is élnünk kell velük a terápiás kapcsolatban. “Kutyaharapást szőrével”– tartja a régi mondás.

A szimbólumok terápiás felhasználásában nagy segítségünkre vannak a mesék és a mondák. Hipnoterápiás technikákhoz felhasználhatunk meseelemeket, kalandregényeket, akár ismert meséről, akár a páciens képzeletének alkotó megnyilvánulásáról van szó. A terápiás kapcsolat így olyanná válik, mint amikor a szülő mesét mond gyermekének, aki képzeletében továbbszövi a történetet. Ahogyan a kisgyermek számára a mese az igazi valóság, mert jelképekbe sűríti mindazt, amit a kultúra értékként átad neki, a pszichotikus egyén is ragaszkodik hozzá, mint köztes tartományhoz saját kaotikus világa és a “többieké” között. Ebben az átmeneti tartományban kihívás nélkül ellenőrizheti, próbára teheti belső világának érzelmeit, képzeteit, miközben igyekszik hozzáigazítani azt a terapeuta világához, annak viszonzásaként, hogy a terapeuta lankadatlanul törekszik megérteni és elfogadható formában visszajuttatni az ő szimbólumait.

A jungi analitikus pszichoterápia talaján létrejött katatím imaginatív pszichoterápiás módszer jól használható pszichotikusok kezelésére is, azzal a kiegészítéssel, hogy nincsenek előre beállított, szabványos képek, mint rét, patak, stb., és a terapeuta jóval aktívabb, saját szimbólumképző tevékenysége ugyanúgy a terápia része, mint a páciensé.

A 22 éves, paranoid szkizofréniában szenvedő nőbeteg szerelmi csalódást követően vált pszichotikussá, amelynek előterében üldöztetéses, megfigyeltetéses (a szomszédok lehallgatják) és mérgeztetéses téveszmék álltak. Állapota hónapok óta nem javult, terápia–rezisztens volt. Személyisége a pszichotikus tünetektől eltekintve egységes és érett volt. A terápiás kontrollt úgy sikerült kialakítani, hogy pszichotikus tüneteit valóságnak tekintettem, komolyan és kritika nélkül foglalkoztam a páciens félelmeivel. Ennek az lett a következménye, hogy a páciens egyre kevesebb jelentőséget tulajdonított nekik, felszabadultabb, elevenebb lett. Ekkor hipnózist javasoltam természeti képek felhasználásával. Egyre jobban belevonódott ebbe, örömmel csinálta. Egy réten követni kezdte a patak útját, amely sziklás, vadregényes tájon törte át magát, hogy termékeny síkságra érkezzen. Közben 5 hónap leforgása alatt tünetmentes lett, iskolába iratkozott, és a terápiát közös megbeszélés alapján befejeztük. Egyik képzeleti élménye után készült feljegyzéséből származik az alábbi idézet. Ez jól illusztrálja a szimbolikus interakcióról mondottakat:

Pádis

“A relaxáció állapotában az ember átélheti a teljes szabadságot, amit talán csak a vadon élő állatok érezhetnek. Ebben az állapotban nincsenek tilalomfák vagy szabályok, amiket be kell tartani. A képzelet szárnyain eljuthatunk oda, ahová a valóságban is vágyunk.”