Bevezetés: a borderline páciens „kihívása” (Kroll, 1988)

A borderline (a továbbiakban: bo) személyiségzavar lényegét a pszichoanalitikus irodalom nem–specifikus én–gyengeségnek fogja fel. Azok az emberek tartoznak ebbe a csoportba, akikből hiányzik a belső tartás, a lelki szilárdság, tehát valamiféle állandóság, amivel céljaikat elérni szándékoznak, ugyanakkor viszont hiányzik belőlük az a fajta változékonyság is, ami a rugalmas alkalmazkodás és megküzdés sajátja. A gyengeség strukturális hiba („basic fault” — Balint, 1968), aminek következménye belső világuk torzulása (a szelf disztorziója, torzulása és fragmentációja, szétesése: Kohut, 1971 és 1977). Jellemző lehet erre olyan élmények és viselkedésformák egymásutánja, amelyek egyikében a személy önmagát és a környezetét egészen másként érzékeli vagy ítéli meg, mint egy, akár rákövetkező másikban. Olyan, mintha nem bírna szuverén, autonóm személyiséggel, hanem az események sodrása határozná meg, hogy milyen a személyisége. Kétségtelen, senki sem viselkedhet az államvizsgán és a diszkóban egyformán, mégis, állandó magatartásmintái alapján tudható, hogy ugyanarról a személyről van szó.  A bo személyre jellemző, hogy belső világa polarizált hamis és valódi szelfre (Winnicott, 1965a és 1965b), illetőleg egymástól függetlenül létező jó és rossz szelf– és tárgy–képviseletre (Kernberg, 1976 és 1980; Kroll, 1988). A hamis szelf-et szokták úgy leírni, mint a túl szigorú követelményekhez történő alkalmazkodás következményeként fellépő belső torzulást; lényege szerint a hiteltelenség és önmaga érzésének (szelf-érzet) a hiánya jellemzi, mintha nem ő, hanem más valaki érezne, gondolkodna és cselekedne. Az én–gyengeséget polimorf pszichopatológiai tünettan hivatott elfedni, közülük a leggyakoribb a szabadon lebegő intenzív szorongás (a belső világ szétesésétől való rettegés), a folyamatosan megélt, másokra irányuló, sokszor indokolatlan düh, mások váltakozó imádata és gyűlölete, az emberek szélsőséges „vagy-vagy” kategóriákba sorolása.

Minden olyan terápiás törekvés, amely egyik vagy másik tünet oldását célozza, egyfelől eleve kudarcra ítéltetett, másfelől a gyenge én pszichotikus dezintegrációjával fenyeget. Maga a deficites én-működés a problémás személy részéről nem ismerhető fel egykönnyen, mivel a hiánynak nincs koreográfiája, azaz, nem képes pontos képet alkotnia arról, milyen volna abban az esetben, ha nem lennének hiányosságai.

A strukturálisan fogyatékos én fejlettségi színvonalának megfelelő primitív védekező mechanizmusokkal operál fennmaradása érdekében. Ezek mindegyike (splitting, azaz hasítás, projektív identifikáció, omnipotens tagadás, primitív idealizáció és devalváció) az omnipotens kontroll fogalmában foglalható össze (Winnicott, 1969), amely nem más, mint azon infantilis törekvés, hogy a világ az egyén szükséglet-kielégítését szolgálja, és e célból bármikor rendelkezésre álljon. Ez azt jelenti, hogy a külső lélektani tárgyak — azaz, személyek — világát nem különálló létezőként, hanem énjének mintegy kiterjesztett részeként észleli a bo személy. Valójában olyan, mint egy csecsemő: számára a szülők az ő szükségleteit kielégítő eszközként léteznek sokkal inkább, mint saját szükségletekkel és vágyakkal rendelkező személyek.

A terápiás kapcsolat sajátosságai: a projektív identifikáció 

Fentiekből adódik a terápiás kapcsolat speciális nehézsége. A bo páciens a terapeutát csakúgy, mint más lélektani tárgyat nem tartja önállónak, hanem csak olyannak, aki az ő szükségleteit kielégíti vagy frusztrálja. Nem neurotikus áttételről van szó tehát, amelyben a terapeuta egy, a páciens számára jelentős múltbeli figurát jelképez. Ehelyett itt és most kapcsolat jelenik meg, amely nem a terapeuta egész személyére, hanem annak csupán a páciens által „használatba vett” részére irányul (Masterson és Rinsley, 1975), mondjuk abban az értelemben, hogy a terapeuta köteles másodpercre pontosan annyi időt tölteni vele, amennyit előre megbeszéltek, továbbá köteles csak rá figyelni, minden szellemi energiáját ráfordítani. Egyik páciensem még azt is szóvá tette, ha a szemüvegemet megigazítottam, szerinte ezzel a pótcselekvéssel az unalmamat akartam elrejteni. Mindez azt jelenti, hogy a bo páciens valamilyen oknál fogva erős nyomást gyakorol a terapeutára annak érdekében, hogy kontroll alatt tartsa annak magatartását, sőt, belső világát is. Hogyan működik ez a terápiás kapcsolat?

Első lépés. A páciens tudattalanul projekció, vagyis kivetítés révén felajánlja hibás én–részét a terapeutának „megjavítás” végett. Teszi ezt annál is inkább, mert rendelkezik egy olyan projektív fantáziával (Ogden, 1982), hogy a számára nem kívánatos illetve veszélyes belső tárgyakat más személybe „ültesse át”. Ezáltal nemcsak megszabadulhat tőlük (például a gyűlölt és megtagadott én–aspektusoktól), hanem „transzplantált” én–részeivel együtt kontrollt gyakorolhat egy másik személy felett. Például, az előbb említett páciens azzal, hogy el akarta érni, hogy ne igazítsam meg a szemüvegemet, a saját, szadisztikusan agresszív belső kontrollját belém, a terapeutába igyekezett helyezni.

Második lépés. Ahhoz, hogy a címzett (a terapeuta) „engedelmeskedjen” a projektor (a páciens) tudattalan kontroll igényeinek, erőteljes interperszonális pressziót kell gyakorolnia rá: igyekeznie kell a terapeutát manipulálni, kizsákmányolni vagy zsarolni azért, hogy vele intenzíven foglalkozzon. Az említett páciens ezt azzal a manipulációval óhajtotta elérni, miszerint én nem figyelek rá, sőt, unatkozom.   

Harmadik lépés. A terapeuta tudattalanul magáévá teheti a páciens beléoltott érzelmeit, gondolatait, fantáziáit és azonosulhat velük (projektív identifikáció: azonosulás a kivetítettel — Melanie Klein, 1946), és a páciensnél érettebb én–apparátusával feldolgozza őket, ha képes rá. Igen kellemetlenül érzi magát ilyenkor a terapeuta, mintha idegen érzéseket, gondolatokat oltottak volna belé, ami igaz is. Mihelyt rájön arra, mi is történt, már külön tudja választani a saját érzelmeit és gondolatait a pácienséitől, és megérti, miért volt erre szüksége. Például, az említett páciens gyermekkorának jelentős része annak a jegyében telt, hogy a szülei nem figyeltek rá, egyáltalán nem foglalkoztak vele, csak saját szükségleteik kielégítésével voltak elfoglalva. Természetes, hogy a reá irányuló figyelem valós vagy vélt lazulása az elhanyagoltság és a jelentéktelenség érzéseit szította fel benne. 

Negyedik lépés. A feldolgozott és — a páciens számára korábban veszélyt jelentő elemektől — megtisztított lélektani tárgyakat a terapeuta visszajuttatja a páciensnek (re-projekció). Amikor számomra világossá vált, hogy a páciens dühét mi váltotta ki és miért, visszajeleztem neki, hogy tnudom és értem, miért van szüksége ilyen túlzott figyelemre.

Ötödik lépés. A páciens elérte eredeti tudattalan célját: saját problémáját (veszélyes belső tárgyait) a terapeutával feldolgoztatta annak érdekében, hogy énjébe integrálni tudja. Az átdolgozott és visszakapott tárgyakat bevetíti és azonosul velük (introjektív identifikáció: azonosulás a befogadottal). A példában szereplő páciens esetében több, mint 2 év kellett ahhoz, hogy elfogadja: önsorsrontó magatartás a részéről, ha jelenlegi életterének tudattalan szinten szüleire emlékeztető embertársaira önti dühét,  azaz, akarva, akaratlanul rajtuk veri le, szülei iránti sérelmeit.

A leírtak a korai anya–gyermek kapcsolat lélektani folyamatának felelnek meg. Ebben a vonatkozásban nem annyira áttétel létrejöttéről, sokkal inkább archaikus tárgykapcsolatról (Thomä és Kächele, 1986), más néven primitív vagy regresszív tárgykapcsolatról van szó (Ogden, i.m. 1–9), amelynek egyik aspektusa, kommunikációs formája a fent bemutatott projektív identifikáció.

Ez a tárgykapcsolat kvázi-szimbiotikus közeget feltételez a páciens és a terapeuta között, amelyben az én és a nem-én, a külső és a belső, a tárgy és a szelf határai elmosódottak. Mintegy interszubjektív kommunikációs csatorna nyílik a két személy szelf- és tárgy-képviseletei között, és ezen a csatornán keresztül belső lélektani tárgyak kölcsönös cseréje és megmunkálása folyik. Ennek a „lélektani áramlásnak” több szintje van, és minél archaikusabb a tárgykapcsolat, annál inkább közelít az interperszonális kommunikáció cönesztéziás, azaz testi érzésekkel operáló formájához (Spitz, 1965, cit.: Ogden, i.m. 70). Olyan jelenségről van szó, mint a páciensből kiinduló zsigeri szenzációk „áttétele” a terapeutára, belső feszültségek gerjesztése, és így tovább. Ogden úgy véli, ezek akkor jelentkeznek, ha a páciens az egymásnak ellentmondó tudattalan érzéseit, fantáziáit preverbálisan közli („átérezteti”, „át–életi”). 

Mi a szerepe a terapeutának ebben a kapcsolatban?

Döntően anyai funkciók megvalósítása: a páciens számára biztosítania kell a „megtartó környezetet” (Winnicott, 1965a), egy olyan válaszkészséget, amely elősegíti a páciens reagálásainak befogadását, átalakítását és visszatükrözését. A terapeutának lehetővé kell tennie saját emocionális rendelkezésre állását és a páciens ambivalens kötődésének türelmes elfogadását (Shapiro, 1978). Más szavakkal, a terapeuta egyrészt konténer funkciót tölt be, hordozza a páciens projekcióit (Ogden, i.m. 54–61), empátiásan tükrözi szükségleteit (Kohut, 1984), és kimondott értelmezések helyett a „csendes interpretációt” választja. Ezzel maga is részesévé válik a regresszív tárgykapcsolatnak (Kernberg, i.m. 56), így elszenvedi a páciens idealizáló, iker–, tükör– és alteregó típusú áttételeit. Ugyanakkor fel kell ismernie és biztos kézzel irányítania a regresszió szabályszerűségeit hordozó folyamatot. Világosnak kell lennie a számára, hogy a páciens alapvető tudattalan igénye vágyódása a terapeutához, mint elég jó anyához (Winnicott, 1965b), akit próbára akar tenni, és akit fantáziáiban számtalanszor megsemmisít (Winnicott, 1969), mivel elengedhetetlenül szükséges lélektani fejlődése érdekében az a tapasztalat, hogy létezik egy tárgy (a terapeuta), „ami” túléli destrukcióit, tehát befolyásától függetlenül, valóságosan létezik. E tapasztalata omnipotens kontrolljának feladásához segítheti.  

A hipnózis, mint a regresszív tárgykapcsolat és a szabályozott regresszió terápiás eszköze

A terápiás viszony regresszív aspektusa (Dewald, 1976) nyilvánvalóvá teszi olyan regresszív technikák alkalmazhatóságának a felvetését, mint a hipnózis. A kérdés igen fontos, mivel Freud (1917) elismerte a hipnózis szerepét a pszichoanalízis kifejlesztésében, különösen az áttétel felfedezésében. Amikor egy nőbetege hipnózis után a nyakába borult, Freud abbahagyta a hipnotikus kezeléseket és teljes figyelmét a terápiás kapcsolat érzelmi szférájának tanulmányozására összpontosította; ez részben a tudós objektív attitűdje volt a hipnózis kiváltotta jelenség egzakt megfigyelésére, amelyet „kívülről” és távolságot tartva valósított meg, részben azonban saját érzelmei is szerepet játszhattak a kapcsolatba való személyes bevonódás veszélyei miatt, hiszen az áttétel tanulmányozására „előállított” analitikus helyzetben láthatatlan, védett és biztonságos pozíciót foglalt el azzal, hogy ezentúl a páciensek háta mögé ült (Gravitz és Gerton, 1984).

A Freud utáni pszichoanalitikus irodalomban kiemelkedő Gill és Brenman könyve (Gill és Brenman, 1959), a hipnózis pszichoanalitikus értelmezési kísérlete. A szerzők a páciens módosult tudatállapotában olyan lehetőséget látnak, amely a kapcsolat transzfer jellegénél fogva elősegíti a regresszió kialakulását és a páciens énjének szolgálatába állítását, azaz, szabályozását. A hipnoterápiát veszélyesnek tartották és tartják ma is súlyos személyiségzavarban és pszichózisban szenvedő egyének kezelésére a primer folyamatok tudatba törése, tehát pszichózist provokáló hatása, és az én–határok elmosódása, ennek folytán pedig a terápiás kontroll elvesztésének lehetősége miatt (Murray–Jobsis, 1984; Werner, 1984). Ezzel az állítással két szempontból kell foglalkozni: egyrészt a módosult tudatállapot („transz”), másrészt a terápiás kapcsolat („transzfer”) oldaláról.

Amennyiben a hipnózist mint módosult tudatállapotot fogjuk fel, a hipnózisban levő személy élményminőségének megváltozásáról beszélünk. Ennek során az átélés eltolódik a külsőtől a belső felé, az aktivitás helyébe a szemlélődés lép, a logikai, nyelvi szerkezetek feloldódnak egy közvetlen érzéki reagálásban a külső és belső jelzésekre (Wall, 1984). A tudatállapot módosulásnak fokozatai vannak, ezek a teljesen éber állapottól az éber álmokon, pszichedelikus élményeken és hipnotikus transzon át az éjszakai álmokig, és a még mélyebb pszichózisok patológiás transz állapotáig sorjáznak a másodlagos és elsődleges lélektani folyamatok kontinuuma mentén (Fromm, 1978–79). Ebből következik, hogy mesterségesen — jelen esetben hipnotikus indukcióval — nem hozható létre olyan mély regresszió, amely a pszichózisok sajátja, mert a hipnózis mélysége nem éri el a primer folyamatok szintjét. Kétségtelen viszont, hogy mindenki olyan szintre regrediálhat hipnózisban, amilyenre egyáltalán süllyedni képes (Sarbin és Coe, 1972). Természetesen nem fenyegeti a patológiás transz veszélye azt a személyt, aki [1] ellenőrzi a regresszió indítását, lefolyását és időtartamát; [2] meg tudja ítélni, mikor legalkalmasabb és legbiztonságosabb számára regresszióba mélyülni; [3] végül, képes saját erejéből visszatérni (Murray–Jobsis, 1988, 1989, 1991 és 1993), egyszóval regresszióját képes az én szolgálatába állítani, vagyis szabályozni (Levin és Harrison, 1976;  Fromm, 1977).

Mit tehet viszont a terapeuta azzal a bo pácienssel, aki erre eleve képtelen, sőt, nagymértékben hajlik a spontán tudatmódosulásokra, és akut distresszre kognitív dezorganizációval, személyiségének és környezetének elidegenedésével (deperszonalizációval és derealizációval), valamint regresszív viselkedéssel és pszichotikus epizóddal reagál (Kroll, 1988)? Különösen akkor fontos a kérdés megválaszolása, ha ez a distressz éppen a pszichoterápiás kapcsolat megterheléseiből adódik (Kernberg, i.m. 4). A bo személyek esetében a regresszió eleve patológiás, legyen az rövid pszichotikus epizód vagy az előbb leírt transzfer–pszichózis. Hogyan lehet a patológiás regressziót szabályozottá tenni, azaz, az én szolgálatába állítani?

A dilemma feloldását a tárgykapcsolat elmélet megfontolásai adhatják meg:

[1] A páciens és a terapeuta diádikus egységet alkot egy szemi–szimbiotikus hipnotikus kapcsolatban (Kubie és Margolin, 1944; Schilder és Kauders, 1926/1956;  Scagnelli, 1975, 1976 és 1980).

[2] Mindketten részesülnek a transz–élményben („megosztott transz” — Scagnelli, 1980), amely a kölcsönös emocionális rezonancia növekedését segíti elő.

[3] A terapeuta a páciens rendelkezésére bocsátja megfigyelő énjét („monitoring Ego”), egyúttal énjének realitásvizsgálatot végző részével szilárdan horgonyoz a valóságban („anchoring Ego” — Murray–Jobsis, 1988).

[4] A páciens rátámaszkodik a terapeuta valóságban horgonyzó énjére (anaklitikus tárgykapcsolat), és együtt merülnek a regresszióba, majd együtt térnek onnan vissza. Így a regresszió patológiás formái elkerülhetők, és ténylegesen a páciens énjének szolgálatába állíthatók, vagyis a regresszió kontrollálható.

A hipnózis ilyen felhasználása csupán annyi veszélyt rejt magában, mint bármilyen egyéb terápiás módszer a súlyosan regrediált személyiségek esetében. Az a terapeuta, aki képes a patológiás regresszió megfelelő kezelésére, ugyanazt a kockázatot vállalja és ugyanolyan sikert érhet el hipnózis nélkül, mint hipnózissal (Murray–Jobsis, 1984 és 1985; Smith, 1984).

Feltételezhetően fejlődésben megrekedt személyiségrészével lép a páciens a hipnoterápiás kapcsolatba (Boyer, 1971; Smith, 1984), tudattalanul felajánlva azt pótlólagos fejlesztésre. Ebből következtetést vonhatunk le egyrészt a terápiás szerződés szintjére, másrészt a terápiás kapcsolat alakulására. Ami a terápiás szerződést illeti, a páciens vonatkozási keretében mind a tudatos, mind a tudattalan elemek motivációs bázisként szolgálnak. A bo személy hasított kötődése miatt hiába történik a szerződéskötés tudatos, felnőtt énjével, a tudattalan — felszínre törő — motívumok ezt újra és újra megszegik. A kapcsolat éppen emiatt szüntelenül oszcillál az összeolvadás és az elutasítás között. Amikor felváltva idealizálja, majd leértékeli a terapeutát, végeredményben hol jó, hol pedig rossz én–aspektusait vetíti rá (Fairbairn, 1954). Kötődésének szélsőséges módja saját én–hasadásának (splitting) köszönhető. Ha jó én–aspektusait látja a terapeutában, és tökéletesnek tartja, saját rossz tárgyai kezdik nyomasztani: egyszeriben értéktelennek érzi magát, aki nem érdemli meg, hogy az általa ideálisnak tekintett lény foglalkozzon vele. Rossz érzéseit kivetítve dühösen támadhat kezelőjére elhagyásos fantáziái, szeparációs szorongása miatt („elhagyásos depresszió” — Masterson és Rinsley, 1975). Ezzel bűntudatot vagy viszontharagot gerjeszthet a terapeutában. Utóbbi esetben megszakadhat a terápia, előbbi esetén pedig a páciens szorosabbra fonhatja mágikus kontrollját és ismét idealizálhatja gyógyítóját. Sicut erat in principio…

A primitív tárgykapcsolat ilyen forgandóságának a terápia során a tárgyállandóság (Fraiberg, 1969) elérése jelenthet megoldást: olyan tárgykapcsolatot, amelyben akár magasztalást, gratifikációt kap, akár marasztalást, frusztrációt szenved a páciens, számára a terapeuta egyformán a ragaszkodás tárgya marad. Ahhoz, hogy a terápiás kapcsolat ezt a fejlődési fázist elérje, keresztül kell mennie a winnicotti átmeneti tárgykapcsolaton (Winnicott, 1953), amely eredeti értelmezésében a fél–egy éves csecsemőnek azt a képességét és tapasztalatát jelenti, hogy szeparációs szorongását a szeretett személy (az anya) távolléte esetén az őt szimbolizáló tárgyak – ami lehet játék, takaró, vagy a saját teste – és tevékenységek birtokbavételével szüntetheti meg. Az átmenetiség a külső és a belső valóság közé iktatott élményzónára utal, arra az illúzióra, hogy létezik a külső és a belső világ között, a kettő határán valamilyen — biztonságot nyújtó — személyes közeg, amelybe veszély nélkül belevetíthetők a szeretet és a gyűlölet fantáziái.

Minden pszichoterápiás kapcsolat rendelkezik átmeneti élményzóna sajátossággal, azonban a hipnoterápiás kapcsolatra ez különösképpen jellemző (Smith, 1984). A bo páciens ebben a kapcsolatban újraélheti vagy megtalálhatja ezt az élményt, mivel az áttételi és viszontáttételi jelenségek nem közvetlenül a kapcsolat szereplőire — őreá és a terapeutára — irányulnak, hanem az imaginációkban, a hipnózis során átélt képzeleti tapasztalatokban testesülnek meg, akár képekként, akár érzelmekként (Vas, 1989). Mivel ez hipnózisban történik, lehetővé teszi a megtagadott, rossz én–aspektusok átmeneti élményzónába vetítését (imaginációk), így a terapeuta kikerülhet a mágikus kontroll csapdájából. A rossz tárgyak pedig feldolgozáshoz juthatnak egy kvázi–anyai mátrix védelmében, melyet a terapeuta hangjának és empátiás viselkedésének „színezete” biztosít a páciens számára. Így az ébren folytatott beszélgetések realitás–orientáltak maradhatnak, előmozdíthatják a páciens identifikációját a terapeutával (Arnell és Finer, 1989).

A hipnotikus transz élménye pótolhatja a gyermekkori összeolvadást a jó anyai tárggyal, és mint a részvevők szelf- és tárgy–képviseletei között feszülő, interszubjektív erőkből szövődő szivárvány megvilágíthatja a segítségre szoruló gyenge én számára a lélektani „egészség” és függetlenség felé vezető utat.

Összefoglalva, a borderline személyiség én–gyengesége primitív ill. archaikus jelleget kölcsönöz a terápiás kapcsolatnak. Gyenge énjének megjavítására a páciens a projektív identifikáció mechanizmusát használja a terapeutával létesített kapcsolatban. Eközben énjének jó, illetve rossz vonásait vetíti a terapeutára, hasítottá téve kötődését. A hipnózis átmeneti élményzóna minőséggel bír, ezért a terapeutára vetített lélektani tartalmak egy átmeneti közegben, az imaginációkban képeződnek le. Ez elősegíti a tárgyállandóság elérését mind a terápiás, mind a szociális kapcsolatokban.