2017. jan 20.

Hipnoterápia a szkizofrén egyének kezelésében III. A kontroll kérdése. Esszé

írta: Janguli
Hipnoterápia a szkizofrén egyének kezelésében III. A kontroll kérdése. Esszé

Vas József Pál: Egy elmeorvos újabb tévelygései - Gondolatok a pszichoterápiáról

Mielőtt bárki hipnoterápiát kezdene el pszichotikusokkal, tudnia kell, hogy hipnotizálhatók-e egyáltalán a szkizofrén kliensek, és mennyire veszélyes maga a hipnózis. Ami a hipnózis javallatát illeti, Freud véleményét nagy vonalakban ismertettem. Egyébként Freud és tanítványai a hipnózist nemcsak állítólagos erotikus komponense miatt tartották veszélyesnek, hanem amiatt is, hogy a pszichotikus beteg a hipnotizőr személyét agresszív archaikus vonással ruházhatja fel. Freud egyenesen egy törzsfőnök lesújtó tekintetét véli felfedezni a hipnotizőr szemében (Freud, 1921/1955).

Heveny pszichotikus zajlásban a kliensek egy része valóban rendkívüli módon érzékeny a szemkontaktusra, mivel mind a saját, mind a mások tekintetét mágikus, gyógyító vagy ártó hatalommal felruházottnak érzékelik. Az én és a külvilág közötti határok elmosódása folytán egyszerre élhetik át önmaguk és mások tekintetének mágikus befolyását. Sokszor attól félnek, hogy a vizsgálatot végző orvos hipnotizálja őket, míg a következő pillanatban már akár saját hipnotizőri képességeikkel dicsekedhetnek. Ebben az állapotban a páciens úgy vélheti, a hipnózis a gondolatok kifürkészésére alkalmas módszer, és hol kívánatosnak tartja, hol pedig fél tőle. Úgy érezheti, hogy képes olvasni mások gondolataiban, vagy ellenkezőleg, azt hiszi, hogy mások figyelik az ő gondolatait.

Elképzelhető olyan hipnoterápia, amelyben a hipnotizőr felvállalja a páciens által reá ruházott mágikus szerepet, és mint varázsló vagy természetfeletti erőkkel kapcsolatot tartó személy működik (Berwick & Douglas, 1977). Ilyen terápiát azonban csak kevesen vállalnak, mivel a páciens magasztaló áttétele rendszerint a terapeuta mindenhatóságába vetett hitté dagad, miközben kezeletlen marad az áttételről lehasított negatív érzelmi, indulati, ösztönös réteg, ami kezdetben rejtett, majd egyre nyilvánvalóbb elégedetlenséget szíthat a páciensben. Smith (1984) szerint legjobb elkerülni mind a magasztaló, mind a marasztaló áttételi helyzeteket, és célszerű semlegesebb érzelmi hullámokon evezni a hipnotikus kapcsolatban.

A szkizofrénekkel végzett hipnoterápia veszélyei közé tartozik a szituáció konkrét értelmezése és az ösztönkésztetések azonnali kielégítésének az igénye. A szkizofrén egyén alapkonfliktusai közé tartozik a „lenni vagy szeretni”, vagy még inkább a „lenni vagy szeretve lenni” dilemmája, ami ambivalens érzelmeket kelt benne: egyrészt a szeretetnélküliséget nem lehet túlélni, másrészt a saját és a másik egyén szeretete pusztító, ezért nem viselhető el (Guntrip, 1971). E kettősség olyan csecsemőkori orálszadisztikus fantáziákat tarthat életben, mint a bekebelezés–bekebelezettség és az elnyelés–elnyeletés.

Egy 23 éves hebefrén nőpáciens annak a 3 szkizofrénből álló csoportnak az egyik tagja volt, amelyben úgy vezettem be a csoporthipnózist, hogy a páciensek félelmének eloszlatása céljából azt először önhipnózis formájában magamon mutattam be. Várakozásom ellenére a hebefrén lány félt a legkevésbé. Következő alkalommal ő vonódott be a legjobban a csoporthipnózis feladathelyzetébe, ahol is kellemes színt kellett elképzelni a hozzá tartozó alakkal. Lelkesen ecsetelte, hogy a „Lila ruhás hölgyet” képzelte el.

szinyei_merse_pal_lady_in_violet_google_art_project_758x1024.jpgEgy hét sem telt bele, felháborodva közölte, hogy őt, mint a Lila ruhás hölgyet feleségül illett volna kérnem, egy mentségem lehet csupán, hogy nem vagyok Szinyei Merse.

rippl-szinyei.jpg

Egy másik esetben a 25 éves, pszichózis kirobbbanása előtti állapotban levő hölgy hipnózist kért, hogy megerősítse magát bizonytalan érzéseivel szemben, melyek abból az észrevételéből adódtak, hogy mások homoszexuálisnak tartják. A problematika szimbolikus feldolgozását Leuner (1985) katatim imaginatív pszichoterápiás módszere segítségével kezdtük el. Úgy nézett ki, hogy minden rendben halad, amikor a szép, virágos réten megjelent egy fiatal nőstény őzike, aki iránt heves szexuális vágyat érzett, és kilépett a hipnózisból. A terápiás hiba következménye pszichózis lett.

Hodge (1988) és Kleinhauz (1988) a hipnoterápiás kudarcok fő okaként a terapeuta személyes alkalmasságát és képzettségi kompetenciáját meghaladó feladatok hipnoterápiás felvállalását tartják számon. Hipnoterápiára csak olyan pácienst, illetve olyan jellegű esetet vállalhat fel a terapeuta, akinek vagy aminek a hipnoterápia nélküli kezelésében is jártas. Ez fokozottan érvényes a szkizofrénekre.

Természetesen nemcsak a terapeuta hibája vezethet pszichózishoz. Tudati regresszióval ma igen sok, önmagát hirdető egyszer használatos pszichotechnika és „terápiás butik” él. A pszichózis fenyegetése miatti kétségbeesésükben őket is felkereshetik leendő pácienseink, akiknél az ott alkalmazott módszerek pszichózist robbanthatnak ki iatrogén ártalom következtében.

A kontroll kérdését a disszociáció, azaz a hasítás mechanizmusának a működése szempontjából is fontos áttekinteni. A hipnotikus kapacitás csakúgy, mint a disszociatív készség, a trauma hatására fejlődik ki, mint az egyén túlélését biztosító védőmechanizmus. Szkizofrének hipnotikus készségét alacsonyabbnak találták az átlaghoz viszonyítva. E készség több tényezőtől függ (Frischholz et Alii, 1992; Pettinati et Alii, 1990):

  • az életkortól: fiatal páciensek magasabb fogékonyságot mutattak;
  • a tünetektől: a paranoid szkizofrének fogékonysága magasabb volt, mint az egyéb formák pácienseié;
  • a páciens figyelmének felkelthetőségétől;
  • attól, hogy a pácienst mennyire sikerült motiválni a feladat végzésére;
  • a lefolyástól: idült pszichózis esetén romlik a hipnotikus kapacitás;
  • a vizsgálat légkörétől.

Nem függött viszont a gyógyszerek hatásától.

Lényeges, hogy a szkizofrének hipnotikus és disszociatív készsége kísérleti helyzetben alacsonyabb értéket mutatott, mint terápiás helyzetben (Murray-Jobsis, 1991). Ezt az adatot használom fel most arra, hogy bemutassam a terápiás kapcsolat disszociatív tartományában működő folyamatokat. A disszociatív hajlam lehetővé teszi, hogy bizonyos pszichés tartalmakat az ember kirekeszthessen a tudatából anélkül, hogy azok hozzáférhetetlen mélységbe, a tudattalanba lennének száműzve az elfojtás révén. Újabb trauma vagy arra emlékeztető szituáció hatására a traumás élményanyag a tudatba törhet, de megmaradhat fantáziaszinten is, ami a feldolgozást jobban elősegítő folyamatoknak kedvez. Mindkét esetben tudati regresszió, azaz transz jön létre. Maga a hipnotikus transz ilyenformán a traumára emlékeztető helyzetet jelent, sőt Daniel Merkur (1984) megfogalmazásában olyan trauma, amely disszociációt hoz létre. Elképzelhető, hogy a későbbi szkizofrén gyermekkorában kisebb disszociatív képességgel bír. Ez esetben nincs a birtokában elég erős védőmechanizmus ahhoz, hogy megoszthassa és így tehermentesíthesse a tudatot. Kétségtelen viszont, hogy gyenge elfojtással rendelkezik, aminek következtében könnyebb a tudatos és a tudattalan folyamatok közötti átjárás. Feltehetően a leendő szkizofrén sérülékeny idegrendszere miatt a környezeti stresszek ismétlődő, kumulatív trauma formájában hatnak, és ennek folytán nem alakul ki egységes, összehangolt én-működés. Az én-védő mechanizmusok primitív szinten maradnak, hogy veszély estén biztosítsák a tárgy- és szelf-képek pszichotikus egybeolvadását, amely megteremti a külső és a belső világ újraegyesítésének az illúzióját. Erre példa az a fajta pszichotikus vélekedés, hogy „amit gondolok, az megjelenik a külső térben, tehát mágikus képességekkel rendelkezem”.

Amennyiben a gyermekkortól kezdve elégtelen a disszociatív kapacitás, hiányozni fog a tudatos és a tudattalan közé ékelődő kiegyenlítő működés, hogy megvédje a tudatot a tudattalan impulzusok bombázásától. Ha az elfojtás elégtelenné válna, tudattalan impulzusok és tartalmak lepnék el a tudatot, mivel nem volna lehetőség disszociációval „elrekeszteni”, kompartmentalizálni azokat. Egy a természetből vett hasonlattal élve a folyamatot úgy képzelhetjük el, mint egy folyót, amelynek az áradása folytán bekövetkező gátszakadás jelentené az elfojtás megszűnését. Ha kialakítanak egy elrekesztő víztározót, amely megfelel a disszociációnak, ennek feltöltése gyengítheti az árhullámot, és megvédheti a gátat, vagyis az elfojtás működőképességét. Ezzel megóvható a termőföld, azaz a tudat a tudattalan impulzusok pusztító árhullámától, a heveny pszichózistól.

yangtze-river-flood-1954.jpg

A heveny pszichózis belső energiáinak kirobbanását először semmi sem tartja mederben. Olyan, mintha a pszichotikus tartalmak gömbszimmetrikusan terjednének az alanyközi térbe. Kozmikus hasonlattal élve ezt nevezhetjük a pszichikum „ősrobbanásának”. Kérdés, ki az, aki az elemi sodrású ösztöndinamika útjába merészel állni? Ez a terapeuta, akinek feladata a kontroll megteremtése a külső, szociális, majd a belső, pszichés káosz felett. A pszichózis a páciens kontrollján kívül esik, sőt, mint számára idegen, kívülről jövő befolyás tudatosul. Annak érdekében, hogy ellenőrzést gyakorolhasson a tünetei felett, szüksége van valakire, aki képes visszatükrözni azokat. A tünetek megkettőzése a terapeuta személyiségében jelenti ezt a tükrözést a páciens számára, aki ennek folytán egyre inkább képessé válik arra, hogy sajátjaként ismerjen rá a tükrözött pszichotikus világra. És amit eddig kivetett magából, azt vissza tudja fogadni, és be tudja építeni a személyiségébe. Eközben a terapeutát a páciens mint énjének megnyugtató, biztonságot adó részét érzékelheti, így az fokozatosan megtisztul a páciens rávetített, negatív indulatokkal telített fantáziáitól. A páciens én-határai elmosódottak, és ez mindkét fél számára kihívást jelent az egybeolvadás fantáziált megvalósítására. A kihívás a terapeuta számára regresszív módszerek, így hipnózis alkalmazását teszi lehetővé, a páciens számára pedig az empátiás egymásra hangolódás lehetőségét ígéri.

Petrát, a 25 éves, csinos nőt mentő szállította be az elmeosztályra, mivel három napja nem étkezett, nem beszélt, és majdnem mozdulatlanul feküdt. Férje nem tudta elképzelni, hogy mi válthatta ki ezt az állapotot. A páciens tekintetében kifejezett rémület ült. Ekkor így szóltam hozzá: „Megértem, hogy nem akar beszélni. Én is sokszor voltam olyan helyzetben, amikor egyetlen szót sem volt kedvem mondani. Ha tehát nem óhajt beszélni, nem kell erőltetnie, meg fogom érteni a tekintetéből, amit közölni akar velem (utalás az anya–csecsemő kapcsolatra, amelyben szavak nélkül is értik egymást). Semmit sem kell készakarva megtennie. Nem muszáj ennie túl sokat, mivel a torka kiszáradt a szorongástól. Viszont nem kell annyira szorongania sem, mivel a hiba, amit elkövetett, biztosan nem olyan súlyos, hogy emiatt bűnösnek kelljen éreznie magát.” Ebben a pillanatban a páciens beszélni kezdett bűnösségi érzéseiről, arról, hogy rossz anyának tartja magát, mert nem törődik újszülött kislányával. Úgy gondolja, azért hozták ide, hogy büntetésből elevenen elégessék. Ezután már bevette a gyógyszert, étkezett is, később pedig megfelelő légkörű terápiás kapcsolatot sikerült vele kialakítani (mindez persze még így is nagy nehézségek árán sikerült).

Hogyan létesült a kontroll a fenti esetben? Erre a kérdésre az ericksoni kommunikációs megközelítés ad választ. Pszichotikussal találkozva az tűnhet a legfontosabbnak, hogy megszüntessük az alkalmazkodásra képtelen viselkedést. A kognitív ellenállás már idézett elmélete azonban világossá teszi, hogy ezt tiltással lehetetlen elérni. Természetesen egyszerűbb felszólítani a hallgatag katatón pácienst, hogy beszéljen, vagy azt mondani a hallucináló paranoid szkizofrénnek, hogy „Senki sem beszél magához!”. A kontroll megvalósításának útja a terapeuta tükröző funkciója. Ez teszi lehetővé a páciens számára, hogy tüneteit bűntudat nélkül kimutassa, a terapeuta számára pedig azt, hogy megértse és átvegye azokat. A terapeuta ily módon disszociatív funkciót valósít meg a saját személyén belül. Az ép én-működésein kívül elkülönít egy, úgymond pszichotikus részt, amely a páciens pszichotikus élményeinek megmunkálásával foglalkozik, amit terápiás hasításnak is szoktak nevezni. Ez a kapcsolat alanyközi, azaz „horizontális dimenziója”.

A kontroll kialakításához azonban a terapeutának a saját tudatállapotát is meg kell változtatnia. Mélyebbre kell mennie ahhoz, hogy a pszichózis feneketlen mélységeiből „kihúzhassa” páciensét. Azzal a lépéssel, amivel a terapeuta az empátiás transz irányába halad, élményátélő én-működéseivel a páciens szolgálatába szegődik, miközben megfigyelő én-működése szilárdan horgonyoz a valóságban. Térben szemlélve (természetesen a térkoordináta csak hasonlat) a páciens tudati szintje mélyen van. Ahhoz, hogy kihúzhassa, a terapeuta tudatnívójának a szokványos hétköznapi kapcsolatokban tapasztalhatóhoz képest lejjebb kell süllyednie, vagyis transzba kell merülnie („aki dudás akar lenni, pokolra kell annak menni”). Ahogy a terapeuta felületes transzba kerül, ez a „mozgás” a páciensből, képletesen szólva, „hidraulikus ellenmozgást” vált ki, amelyet „ellentransznak” neveztem el (Vas, 1993; 1999). Az ellenmozgás biztosítja a páciens és a terapeuta találkozását (vagyis összehangolódását) egy felületesebb transznak megfelelő, közösen megosztott tudatállapotban. Mindenesetre a terapeuta közelebb van az éberséghez, mint a páciens, akinek a tudatműködése gyors váltásokat mutat az éber állapot és a mély regresszió között, mely váltások a tudattalan impulzusok betörésének és a védekező- mechanizmusok elégtelen működésének a következményei. Ez tehát a kapcsolat, és egyúttal a kontroll „mélységi” dimenziója. Bár a fenti leírás emlékeztet az archaikus gyógyító transzállapotokra, amelyekben a sámán egyedül vívja meg küzdelmét a gonosz szellemekkel (Jilek, 1988), mégsem azonos azzal, mivel a küzdelem itt a páciens–terapeuta diádon belül zajlik.

amaru_li_perui_saman.jpgPerui sámán

Ha tehát a terapeuta találkozni szeretne páciensével az empátiás transzélményben, regresszióba kell merülnie. Ez a résztvevők között a tudatnívókat illetően valószínűleg olyan kölcsönös mélységbeli kiegyenlítődéshez vezet, amely hozzájárul a két fél összehangolódás–élményének kialakulásához. A terapeuta a céltárgy szerepét tölti be a páciens számára, aki ebben a mély empátiás és kölcsönösen létrehozott, felületes transzban megerősítheti én-működéseit, hogy legyőzze a pszichózis ösztönén- vagy felettesén–impulzusait. Ne feledjük, hogy a hipnózis én-működés, és alkalmazása pszichózisban azt célozza, hogy a gyenge én-funkciók megerősödjenek, és ahol korábban ösztönén- vagy felettesén–impulzusok uralkodtak, ott az én vegye át az irányítást. Az ellentransz tehát eszköz arra, hogy a pszichotikus személy képessé váljon a primitív hasítások és tagadások helyett a disszociáció védekezését használni. Ez annak mintája alapján történik, ahogyan a terapeuta teszi ezt saját én-működésén belül. A fenti gondolatmenet segítségével klinikai közegben nyert értelmet a korábban említett adat, miszerint a szkizofrének gyenge disszociatív kapacitása terápiás helyzetben magasabb értéket mutat. Úgy látszik, hogy ez az érték a terápiás kapcsolat disszociatív sajátossága folytán emelkedik meg.

Vitatott, hogy heveny pszichotikus állapotban lehet-e hipnotizálni. A fejezet végén olvasható terápiás naplóban egy heveny szkizofréniás zajlásban végzett hipnózisról írok beszámolót. Sok tanulmány, amely a szkizofrénekkel folytatott hipnózis veszélyeiről szól, burkoltan a terapeutát fenyegető veszélyeket jelzi (Abrams, 1964; Aronson, 1975; Baker, Hulsey & Glenn, 1990; Brown, 1985; Lavoie & Elie, 1985; Pettinati, 1982). Ezek akkor következhetnek be, ha a terapeuta kiengedi kezéből a kontrollt. Ilyenkor a páciens „hipnotizálja” tüneteivel a terapeutát, aki nem képes kialakítani saját disszociatív védekezéseit.

Az ellentransznak természetesen ugyanúgy ellent lehet állni, mint a hagyományos hipnózisnak. Ez esetben a terapeutának türelemmel kell várnia a páciens jelzésére, hogy mikor hajlandó közelebb engedni magához. Ha viszont heveny pszichotikus állapotban létrejött egy közös empátiás transzélmény, ebből könnyen lehet hagyományos hipnózisba jutni olyan indukciós technikával, amelyben az látszik a leghatékonyabbnak, ha a páciens tüneteinek pozitív jelentést adunk. Produktív tünetek, konkrétan hallucináció, téveszme, bizarr megnyilvánulások esetén azok értékét, egyediségét, különlegességét, kreativitását emelhetjük ki, de ugyanezt tehetjük a negatív tünetekkel is. Így az ellenszegülést vagy a negativizmust az önálló akarat kimutatásaként, míg az iniciatíva csökkenését a nyugodt erőgyűjtés, a pihenés állapotaként értelmezhetjük.

kataton_sonia_barbaric.jpgSonja Barbaric rajza

A következő példa Erickson pozitív átértelmezéses technikájának alkalmazását mutatja be. A 26 éves szkizofrén férfi akut pszichotikus zajlás után csaknem mozdulatlan állapotba került, aminek az volt az üzenete, hogy én juttattam ebbe a tehetetlen, kiszolgáltatott helyzetbe. Ezért olyan hipnotikus technikát alkalmaztam, amelynek során azt képzelhette el, hogy egy tojásban van. Eközben átélhette a biztonság, a melegség és a nyugalom érzéseit. Miután eltelt ezekkel az érzésekkel, megkezdhette kibújását a tojásból. Hipnózis után a páciens újjászületés–élményt élt át, ami legalábbis átmeneti pozitív fordulatnak bizonyult a terápiában.

A hagyományos hipnózissal szemben a szkizofrén egyének akár heveny pszichózisban, akár annak lezajlása után erős ellenállást mutathatnak. Ennek leggyakoribb oka a páciensek félelme a terapeuta közelségétől és paradox módon saját negatív önértékelésük megváltozásától, amelyhez már annyira hozzászoktak, hogy ennek előnyt jelentő módosulása ismeretlen és félelmetes helyzetbe hozhatná őket, mivel kiderülne, hogy másként is láthatnák sorsukat, sőt, alakíthatnák azt.

Ezeknek a kontroll feladásával jellemzett félelmeknek az oldására javasolta Joan Scagnelli (1975; 1976; 1977; 1980) a páciens nyitott szemmel történő hipnózisindukcióját, illetve annak megengedését, hogy a hipnózis során bármikor kinyithassa a szemét, nemcsak a terapeuta ellenőrzése céljából, hanem annak érdekében is, hogy valóságos képe alakulhasson ki róla. Elgan Baker (1981; 1985; 2000), Daniel Brown és Erika Fromm (1986) a hiányos én-működések strukturális felépítésének elősegítése céljából tárgykapcsolati megközelítéses hipnózist alkalmaznak. Ennek első lépése az, hogy a pácienst megkérik, képzelje el csukott szemmel a terapeutát, majd a valóságvizsgálat javítása érdekében hasonlítsa össze a nyitott szemmel látható képpel. Scagnelli (u.o.) azt javasolja, hogy a terapeuta hipnózis közben alakítsa ki saját transzállapotát is, ezzel növelve a páciens iránti empátiás készségét. Úgy tetszik, a kontroll megvalósításának legelső tényezője a páciens figyelmének felkeltése. A páciens félelmét az önuralom elvesztésétől, illetve a terapeuta nyomasztó közelségétől az önhipnózis megtanításával is lehet oldani. Scagnelli úgy kezelt egy határeseti szkizofrén férfit, hogy a terápiás üléseken az otthon végzett hipnózisok élményanyagát beszélték meg. Ez az eljárás a szerző bevallása szerint semmiben sem különbözött a jungi imaginatív pszichoterápiától.

Összefoglalva a szkizofrén pszichózisokban szenvedőkkel végzett hipnoterápia kontroll–kérdéseiről mondottakat, a következő megállapításokat tehetjük.

Pszichózist provokáló hatása miatt a hipnózis alkalmazása pszichózis kirobbanása előtt kerülendő. A hipnotikus regresszió feltehetően gyengíti az én védelmét, és ennek kapcsán olyan tartalmak kerülhetnek tudatközelbe, amelyek feldolgozására az én már nem képes, így a tudattalan ösztönén- vagy felettesén–impulzusok lavinaszerűen eláraszthatják a tudatot.

Heveny pszichotikusokkal a raport kialakítása a „pacing” és a „leading” képlépcsős folyamatában valósul meg. Ez a helyzet nevezhető horizontális kapcsolatnak. A terapeuta érzelmileg ráhangolódik a páciens szükségleteire, és empátiás tudati regresszióba merül. Élményátélő működését „kölcsönzi” a páciensnek, miközben megfigyelő énjével szilárdan horgonyoz a valóságban, ami egyszerre jelenti a terapeuta regresszióját és én-működéseinek disszociációját. Regressziója a két fél közti megosztott tudati dimenzióban a hidraulikus mozgás elve alapján a páciens tudatnívójának „emelkedését” eredményezi, ez az ellentransz jelensége. A tudatszintek kiegyenlítődése összeolvadás–élményhez, a két fél élményszintű találkozásához vezet egy felszínesebb transzállapotban. Így jön létre a vertikális kapcsolat. A terapeuta én-működésének disszociációja segíti kialakítani a szkizofrén páciens disszociatív kapacitását, amire az én szolgálatába állított regresszió mintája nyomán „az én szolgálatába állított disszociáció” elnevezést ajánlom. A terápiás kapcsolat megnövelheti a hipnotikus fogékonyságot és a disszociatív kapacitást. Lehetséges, hogy az utóbbinak kedvező hatása van a betegség lefolyására.

A terapeuta közelségétől és a kontroll feladásától való félelem oldására szóba jön a nyitott szemmel történő hipnózisindukció, az önhipnózis megtanítása a páciensnek, valamint a terapeuta és a páciens együttes hipnózisa.

Mind a páciensre, mind a terapeutára nézve az a legveszélyesebb, ha a terapeuta a hipnoterápiától várja egy, a képzettségét és a jártasságát meghaladó probléma megoldását.

Szólj hozzá

hipnózis szkizofrénia disszociáció regresszió Vas József Pál