A pszichoterápia még a segítő szakmák közül is kiemelkedik a művelőjét érő megterhelések miatt. A szomatikus orvoslásban a beavatkozás tárgya objektíven meghatározható: egy meghibásodott testi funkció, amelyet helyre kell állítani. A beavatkozás eszköze, folyamata szintén objektív: műszeres beavatkozó eljárások, korrekciós eszközök, gyógyszerek. Végül a beavatkozás végrehajtója maga az orvos.

Lássuk, miben tér el ettől a pszichoterápia! Először úgy rémlik, hogy semmiben, hiszen a lelki beteg is többnyire testi tünetektől szenved. Lásd például a szorongás testi elváltozásait, ami miatt először rendszerint belgyógyászhoz kerül. Ám ezek mögött eltorzított érzelmek és értelmezések állnak. A beavatkozás tárgya tehát nem objektív, hanem szubjektív: a páciens érzelmei és értelmezései, amiket és ahogyan kommunikál. Továbbmenve, a beavatkozás eszköze, folyamata is szubjektív: maga a terápiás módszer, ami sajátosan szerkesztett emberi kommunikáció. Végül, a beavatkozás végrehajtója a terapeuta és a páciens együttes kommunikációja szintén szubjektív, hiszen a beteg aktív, céltudatos közreműködése nélkül pszichoterápia nem folytatható. Mind a három tényező egylényegű és egynemű, a közvetlen emberi kommunikáció része, anélkül, hogy abba valamilyen mesterséges elem vegyülne (Bateson, 1979; Buda, 1992, 1994a és 1994b; Børstad, 1998).

Szemben például a műszaki gyakorlattal, amelyben a beavatkozó személye (a szakember), a beavatkozás tárgya (a munkadarab) és a beavatkozás eszköze (a berendezések, a szerszámok, a technológia) különneműek, és jól elhatárolhatók egymástól. Ezért egy hengerésznek eszébe sem jut, hogy amit ő művel a munkadarabbal, azt a munkadarab is művelhetné vele, mert nincsenek alanyközi – filozófiai fogalommal: intencionális – viszonyban. Azaz, a hengerelt acélnak nincs öntudata – a keresztény kultúrkörben többnyire így vélekednek –, és nem tekinti a hengerészt sem önálló lelki tevékenységgel rendelkező élőlénynek, aki tudja, hogy neki (az acélnak) tudata van. Ezzel szemben egy depressziós beteg akarva–akaratlan átadhatja a terapeutának mindazt az érzelmi terhet és szenvedést, amit feldolgozatlan veszteségei miatt magában hord. Eközben még talán azzal is tisztában van, hogy mennyire megterhelte őt.

Az alanyközi viszonyulás azt jelenti: én tudomással bírok arról, hogy te tudsz rólam, és te tudsz arról, hogy én tudomással bírok rólad, így mindketten tudjuk, hogy a másik megosztható lelki tevékenységgel rendelkezik. Továbbá: szeretném tudni, hányadán állunk egymással, és azt is, hogy mit várhatok tőled (Stern, 2004). Tárgyakkal létesített viszonyban ez nem így működik. Például a hengerésznek nem kell bátorítania az acélt, hogy kiállja a hengerlést, és nem szokta megsiratni a selejtet sem, amelynek amúgy sincsenek hozzátartozói. Ezzel szemben a műtét előtt álló betegek biztatást várnak az orvostól, az ápolótól, akiket pedig egy beteg elvesztése minden esetben megvisel. A sebész már elvileg úgy kezeli a megmunkálandó “tárgyat”, a műtétre váró beteget, mint önmagát, holott tanulmányai során nem kell magát különféle műtéteknek alávetnie csak azért, hogy átélje, mit okoz betegeinek. Ezzel szemben egy pszichoterapeuta köteles a módszert a „saját bőrén” megtanulni, azaz sajátélményű terápiában megszerezni a szakma gyakorlásához elengedhetetlenül szükséges önismeretet. Visszatérve a sebész viszonyulására, ebben az esetben a beavatkozó személye és a beavatkozás tárgya alanyközi kapcsolatban vannak egymással, és jószerével mindegyik rendelkezik mind önmaga, mind a másik lelki folyamatainak az ismeretével.[1]

A technikai eljárások és a gyógyszerek alkalmazásával az orvos rendelkezik, ebben a tekintetben nincs kölcsönösség. Egyik beteg sem szokta röntgen vagy egyéb vizsgálatra küldeni orvosát, gyógyszereket sem ajánl neki, hacsak nem haragjában, amennyiben elégedetlen a kezeléssel. Ám a pszichoterápiás kapcsolatban egyetlen technikai eszköz létezik, a beszéd, helyesebben a dialógus, amelynek az alkalmazásával mindketten, beteg és orvos egyaránt élhetnek. Ez azt jelenti, hogy jóllehet pozíciójukat tekintve nem, eszközeiket illetően mégis egyenrangúak. A beteg nyomasztó érzelmei jórészt a terapeutát is terhelik, ezzel szemben egy belgyógyásznak szükségtelen és felettébb káros lenne “átvenni” a páciens betegségét (Gabbard, 1992a, 1992b és 1994; Hellman, Morrison és Abramowitz, 1986).

Az eszközök, amivel, ahogyan és amiért a pszichoterápiás kapcsolat szereplői dolgoznak, nem pusztán egyneműek, de közösek is. Megfoghatatlan érzelmek és fogalmak, melyekből mindkettőjük egy egész életre való készlettel rendelkezik. A pszichoterápiás beavatkozás tárgya, eszköze és célja egy és ugyanaz: maga a közvetlen emberi kommunikáció és emberi kapcsolat (interakció) (Buda, 1974). Mivel ez kortól, civilizációs formától és technikai fejlettségtől független, nagy valószínűséggel állítható, hogy a pszichoterápia a legrégebbi gyógyító eljárások egyike. Egyben a legnehezebb is, hiszen a páciens lélektani szenvedésének a kezelésére a gyógyító nem anyagi eszközöket, hanem saját lélektani képességeit, empátiáját, támogató érzelmeit és értelmezéseit alkalmazza (Buda, 1993a). Ennél fogva olyan kommunikatív készségeket kell kialakítania, amelynek segítségével a legkisebb szenvedést okozva, a legkisebb ellenállást kiváltva feltárhatja betege problémáinak gyökerét, és a legszilárdabb önmérsékletet tanúsítva foglalkozhat a sérült érzelmi folyamatokkal azok helyreállítása érdekében.

A terapeutának tehát nemcsak a párbeszédhez kell értenie, hanem birtokában kell lennie mind együtt érző, ráhangolódó, a belső rezdüléseket is megsejtő, mind pedig elkülönülő, kapcsolati határokat kijelölő és megtartó képességeknek is. Eszerint pontos önismerettel és nagy érzelmi tűrőképességgel, azaz teherbíró személyiséggel kell rendelkeznie (Diensbier, 1989). Példaként szolgáljon az öngyilkossági krízisben lévő páciens lélektani vezetése. A terapeuta annyira ráhangolódhat a segítségre szoruló embertársa belső állapotára, hogy empátiája segítségével megkönnyítheti annak szenvedését, oldhatja reménytelenségérzését, de együttérzése nem mehet el addig, hogy az átvett érzelmi teher őt nyomassza. Ez a különbség az empátiás megküzdés és az empátiás distressz között (Kulcsár, 1998).

Néhány, főként narcisztikus páciens elvárja, hogy kezelője viselkedésében markánsan kiütközzenek az érzelmek, amelyeket ő vált ki, nyilván attól a teljesíthetetlen tudattalan vágytól hajtva, hogy szelf–objektként, azaz szülő–tárgyként birtokolhassa a terapeutát, ezért jó, ha a terapeuta érzelmeinek kifejezése mindig áttételesen, egy bizonyos lélektani távolságot tartva történik.[2] Ilyenkor nem közvetlenül a páciensre, hanem arra a kapcsolati helyzetre kell reflektálnia, ami a páciens múltjában a számára fontos személyekkel megélt viszonyában megtörtént, s ami a terápiás jelenben ismétlődik (McLaughlin, 1981). Ha ugyanis a terapeuta nem képes kezelni saját aggódását, és ez a distressz mértékéig fokozódik, nemcsak képtelenné válhat segítséget nyújtani, hanem ő maga szorulhat segítségre (Kulcsár, 1995 és 1996). Egyébiránt erre való a tapasztaltabb kolléga szervezett keretek között történő szakmai segítségnyújtása, a szupervízió (Bagdy és Sárvári, 1997; McConnell, 1982). A ráhangolódás tehát nem jelenti a két egyén közötti lélektani határok megszűnését, azok megtartására pontosan ilyenkor kell a leggondosabban ügyelni (Stolorow, Brandchaft és Atwood, 1987; Searles, 1976).[3]

Vajon csorbát szenved-e a pszichoterápia egzaktsága azzal, hogy a beteg szenvedését okozó érzelmeket és értelmezéseket azonos eszközökkel, viszont–érzelmekkel és újraértelmezésekkel kezeli? 

Hatékonyság

Egy adott szakma hatékonyságát azon mérhetjük le, hogy ismereteinek összességét és műveleti eljárásait mennyire képes sikeresen alkalmazni a kívánt cél elérése érdekében. Ha így teszünk, leszögezhetjük, hogy a műszaki gyakorlatban az elsajátított, begyakorolt készség a megfelelő technológiával karöltve garancia arra, hogy az elvégzendő feladat, az elkészítendő, a megjavítandó munkadarab vagy áru – egy bizonyos, elviselhető hibahatáron belül – a kívánt minőséget fogja elérni.

A humán segítő szakmákban azonban ez nem így van. Bár ugyanolyan fontos a technikai tudás és készség, a munkaerő és a munka tárgya között felüti a fejét egy új, meglehetősen szekáns dimenzió, az előbb már említett alanyközi kapcsolat. Ennél fogva a segítő szakember, például pedagógus munkájának a hatékonyságát jelentősen befolyásolja az oktatni és nevelni kívánt nebuló viszonyulása az oktatáshoz és a pedagógus személyéhez. A pszichoterápiában még nehezebb lemérni a hatékonyságot, mert nem pusztán arról van szó, hogy valakinek “a fejébe kell verni” valamiféle tudást. Összehasonlításképpen: az elromlott tévé javításával egyidejűleg a szerviz garanciát vállal arra, hogy előírásszerű használat esetén a tévé előre bejósolhatóan működni fog bizonyos ideig. Feltehetően azért látható előre a szabályos működés élettartama, mert a műszerész kimerítő ismeretekkel rendelkezik mind az alkatrészek amortizációjáról, mind pedig a tévé szerkezetéről és rendeltetésszerű használatáról.

Nem mondható ez el sem a személyiség szerkezetéről, sem pedig arról, hogy vajon az adott egyén “rendeltetésszerűen használja-e önmagát”. Nincs igazán etalonunk arra vonatkozóan – hacsak nem tekintjük morális világképünket annak –, ki hogyan élje az életét, hogyan kezelje érzelmeit és kapcsolatait.[4] Nem rendelkezünk olyan tudományos ismeretekkel, amelyek segítségével az egyes emberek sorsát egzakt módon bejósolhatnánk (Pervin, 1989). Ha úgy tetszik, a pszichoterápia művelői a tévészerelőhöz képest kontárok, mert nem tudják megmondani, konkrétan mit kellene tennie betegüknek annak érdekében, hogy “ne hibásodjon meg”. A szomatikus orvos legalább megmondja, hogy ezt és ezt a gyógyszert kell szednie, és változtatnia kell életmódján ahhoz, hogy tünetmentes legyen. Még ha az adott páciens drasztikus beavatkozásnak is érzi, hogy orvosa előírásaival ellenőrzést gyakorol felette, könnyebb ezt elfogadnia, mint azt, ami már a Delphoi jósda falán is olvasható volt, hogy “Ismerd meg önmagad!” A pszichoterápiával foglalkozó szakember, így vagy úgy, ezt szokta mondani betegének. Ezt hallva a páciens fejében ilyen gondolatok foganhatnak meg: “Te jó ég, mostanáig nem ismertem magam. Ki vagyok én tulajdonképpen? Ki az a másik, ismeretlen bennem? Akit ismerek, az-e a rossz? Vagy fordítva, akit eddig nem ismertem, az a felforgató, gonosz, kiismerhetetlen részem?!” Nem csoda, ha egyszerre akarják a változást és ódzkodnak tőle (Higgins, 1989; Leventhal és Nerenz, 1985; Watzlawik, 1987).

Feltehetően az ilyen jellegű szembesülés elkerülése érdekében szeretnék a betegek, ha változásuk egyszerhasználatos technológia segítségével történne, mint az instant kávé fogyasztása. Vagy egyszerűen akaratuk, tudomásuk nélkül esik meg velük, mint az altatásban végzett sebészi beavatkozás, hogy minél kevesebbet szenvedjenek, és minél kisebb legyen a saját felelősségük. Ezzel szemben a pszichoterápiás iskolák terapeutái igen kevés kivétellel a páciens saját felelősségére, a terápiában betöltendő partneri szerepére hivatkoznak. A terapeuta közlései a páciens számára így hangzanak: “Én akkor tudom Önt meggyógyítani, ha Ön a segítségemmel rájön arra, hogyan gyógyítsa meg magát. Az pedig, hogy meg tudja-e gyógyítani magát vagy sem, az Ön felelőssége!”. A felelősség kérdése más okból is problematikus. Hogyan vállalhatok felelősséget olyan dologért – a személyiség működéséért –, amelyet nem ismerek kielégítően? Vagy amire – a másik ember sorsára – nincs, mert nem is lehet rálátásom és befolyásom? Elfogadható-e etikai szempontból az, ha gyógyítói felelősségemet azzal igyekszem a páciensre átruházni, hogy az agy és a lélek bonyolultságára, az emberi sors kiismerhetetlenségére hivatkozom? Az orvosi etika egyértelműen tiltja az olyan praxist, amely tudományosan nem igazolt vagy nem kellően alátámasztott beavatkozásokkal kezel betegeket. Akkor szabad-e pszichoterápiát végezni? Nem kellene legalább annyit tudnunk a lélekről, mint amennyit a testről tudunk, hogy az etikai előírásnak megfelelően gyakorolhassuk? Mindenki tudja, hogy mi a válasz. Pontosan azért, mert nem az agy szerkezetéről és működéséről nyert tudás kell a pszichoterápia végzéséhez – amennyiben ez követelmény lenne, elődeink sem végezhették volna –, hanem a humán kapcsolatok ismerete szükséges hozzá. És ez a kapcsolati tudás valószínűleg más, mint amit az agy működéséről szerezhetünk (Marmor, 1987; May, 1987; Namnum, 1976).

Vajon rendelkezünk-e elég kapcsolati tudással ahhoz, hogy hatékonyan gyógyítsunk? Jay Haley (1987) szerint a hatékonyság megállapítása, különösen pedig a mérése azért kétséges, mert az egyén boldogulását tekinti a terápia feltételének. Ilyen értelemben kritizálja a pszichoanalízis évekig tartó, hosszú terápiáit, mert, mint mondja, minél hosszabb a terápiában töltött idő, annál több lehetőséget kínál a sors a kezeléstől független változásra. Vagyis erősen kétséges a változás összefüggése a terápia hatékonyságával. Így, a jól körülhatárolt céllal folytatott rövid terápiák ugyanolyan hatékonyak, mint az analízis (Sandell, 1985).

Jay Haley

Haley egyébként is óva int attól, hogy belehabarodjunk az elméletekbe, és halálosan komolyan vegyük azokat. Alex Bavelas szociálpszichológus kísérletét idézi, amely azt vizsgálta, hogy az emberek hogyan állítanak fel teóriákat. A kísérletben az volt az egymástól függetlenül dolgozó személyek feladata, hogy minél rövidebb idő alatt megtalálják a megfelelő gombokat, amelyek megnyomása felvillanást eredményez. Eredményük igazolásához a kísérleti személyek olyan magyarázatokat gyártottak, mint például: először a jobb felső sarokban lévő gombot kell megnyomni, majd lejjebb egyet, azután a középsőt kétszer ahhoz, hogy a fény felgyulladjon. Bavelas nem árulta el, hogy valójában a fény 20 másodpercenként így is, úgy is felvillan, függetlenül a gombnyomogatástól. Amikor a kísérlet végén közölte a résztvevőkkel, azt tapasztalta, hogy a legtöbben elutasították ezt, és ragaszkodtak a saját elméletükhöz – minél iskolázottabb és tekintélyesebb volt az illető, annál inkább. Haley úgy véli, hogy a pszichoterápiás iskolák teoretikusai és a klinikusok egyaránt okulhatnának ebből a leckéből, különösen akkor, amikor a páciensben végbemenő kedvező változást elméletük, illetve terápiás gyakorlatuk igazolásának tekintik.

Alex Bavelas

Úgy rémlik, a 20. században Carl Rogers (1951 és 1987) volt az első, aki a személyközpontú pszichoterápiával olyan eljárást vezetett be, amely hatékony, és hatékonyságát eléggé megbízhatóan mérni is lehet. Ezt a titkot maga Rogers leplezi le, amikor kijelenti, hogy a hatékonyság méréséhez használt fogalmai mindennapiak. Nem a teóriák elefántcsonttornyában, hanem az emberi kapcsolatokban gyökereznek: az empátia, az elfogadás – beleértve a másság elfogadását, a toleranciát is –, az őszinte kommunikáció képessége, a nyitottság, a hitelesség, a személyiség növekedése, belső lehetőségeinek kimunkálása és annak a megállapítása, hogy a személyiség magja nem a pusztítás, hanem a fejlődés energiáit hordozza (Tringer, 2007). Mindenesetre Rogers nem mondhatta, hogy amit művel, az nem az elvont elméletek igazolására végzett tudományos kísérletek eredményein alapuló terápia, mert akkor már rég kiátkozták volna a tudomány templomából. Mégis, lélekgyógyító praxisának alapelvei, minél inkább társas emberi alakulatok, csoportok közegében végzik, annál egyszerűbbek és szívhez szólók. Úgy hatnak, mint a felebaráti szeretet. És azt hiszem, a szeretet hordozza a legnagyobb felelősséget.

A pszichoterápiás kapcsolat hatékonysága, kulináris hasonlattal élve, úgy viszonylik a mindennapi kapcsolatok hatékonyságához, mint a brazil babkávé ereje, íze a cikória kávé erejéhez és élvezeti értékéhez. Mindennapi kapcsolatainkban rejlik az igazi erő, veszély, érdek, kihívás, érték, izgalom, biológiai szintű kötődés és öröm. A pszichoterápia a valódi emberi kapcsolatok pótszere, erősen diétás kapcsolat. Mikor szorulunk erre a kapcsolati diétára? Ha sérülünk mindennapi kapcsolatainkban. Ugyanakkor a valódi kapcsolatok képviselete a terápiás helyzetben jelképesen állandóan jelen van, mint ahogy a diéta is könnyen emészthető formában tartalmazza a táplálékot. Meghatározható a pszichoterápiás kapcsolat kizárásos alapon is, akként, hogy minek nem tekinthető. Nem szülő–gyermek, nem testvérek közötti, nem szerelmi, nem baráti és nem mester–tanítvány viszony. Hiányzik belőle mindaz, ami az igazi kapcsolatok sava, borsa: a döntések következményeinek nyomasztó hatása, a viszonzott intimitás, a biológiai (utódok!) szerepek szerinti felelősségvállalás és elköteleződés. A terapeuta ennélfogva csak “drótanya” lehet, sohasem igazi. [5] Másfelől, ha valaki sérüléseket szenvedett a valódi kapcsolatokban, rákényszerülhet erre a diétás “mintha” kapcsolatra, amely ténylegesen életmentő lehet a számára.

A pszichoterápiáról szóló irodalomban a hatékonyságért felelő tényezőket jórészt még ma is két részre szokás bontani: specifikus és nem–specifikus tényezőkre (Strupp, 1974; Schore, 2003b). Ha a specifikus tényezőket nézzük, a pszichoterápia a kedvező kimenetelű direkt és indirekt befolyásolás kortól és kulturális közegtől függő módszereinek évszázadok során összegzett szabálykönyve (első jelentős hazai összefoglalásait lásd:  Buda, 1971 és 1981). 

Hogy mennyire nem lehet a pszichoterápia hatékonyságát a terápiás kapcsolat kontextusának figyelembe vétele nélkül értékelni, az évtizedek óta végzett hatékonyságvizsgálatok eredményei mutatják (Fonagy, 1995). A hatékonyság hátterében talált különféle faktorok szemrevételezése során olyan benyomásunk támad, mintha egy folyóról készült volna leltár, amelyből kitűnik, hány fokos a víz hőmérséklete, milyen a benne úszó halak súrlódási együtthatója; csak éppen az nem derül ki, hogy honnan indult és hová tart maga a folyam(at). Kétség sem fér hozzá, hogy igen nehéz modellezni a pszichoterápiás helyzetet, hiszen az a másodfokú kibernetikai rendszerek sajátosságával bír. Ez azt jelenti, hogy a terapeuta, a beteg és a terápiás kapcsolat ugyanazon rendszer részei, amely részek kölcsönhatásban állnak egymással. Ennélfogva a terapeuta nem kívülről avatkozik be a terápiás folyamatba, hanem annak részeként, belülről szabályozza (Vas, 2005b). A pszichoterápia igazi specifikumát több kutató éppen ezért a terápiás kapcsolatban látja, amelyet korábban a nem–specifikus tényezők közé soroltak (Szőnyi, 2000a).

A hatékonyságvizsgálatok igen sokféle szempontot vesznek figyelembe, de úgy rémlik, nem lehet szabatosan előre jelezni, hogy melyik páciens az, aki meg fog gyógyulni egy bizonyos elméleti iskolán nevelkedett terapeuta által vezetett terápiában, és melyik nem. Továbbá, azt sem lehet szabatosan előre jelezni, hogy mennyi idő kell a gyógyuláshoz. Túl sok a függő változó, túlságosan bonyolult a vizsgálandó kölcsönhatások rendszere (Bachrach, 1995; Cooper, 1995; Emde, 1995; Heinicke, 1995; Horowitz, 1995; Kantrowitz, 1995; Kernberg, 1995; Lichtenberg, 1995; Luborsky és mtsai, 1985; Luborsky és Luborsky, 1995;  Main, 1995; Shapiro, 1995;  Spence, 1995; Strupp, 1974; Wallerstein 1995; Weiss és mtsai, 1986). Ennek alapján levonhatjuk azt a következtetést, hogy a hatékonyság nem annyira terápiafüggő, mint páciensfüggő. Megfelelő szakmai felkészültsége és elkötelezettsége esetén nem a gyógyító szakember erőfeszítésein és nem a terápián múlik a siker. Ha csak a tüneteket és a szenvedést oldaná, függővé tenné a beteget, aki élete végéig terápiába járhatna anélkül, hogy valaha is felelősséget vállalna saját lelki egyensúlya alakulásáért. Amit a terápia el szeretne érni, nem kézzel fogható eredmény, nem a páciens anyagi, testi és érzelmi jóléte, hanem az, hogy boldogulásáért, azaz megküzdő képessége növeléséért képessé váljon magára vállalni a teljes felelősséget. Tehát a pszichoterápia hatékonysága és eredményessége ugyanúgy szubjektív, mint maga a folyamat: a megküzdés és az önmegvalósítás elsajátításának hogyanjával —, nem pedig objektív “termékével” mérhető.

Vajon csorbát szenved-e a pszichoterápia egzaktsága azzal, hogy hatékonysága nem az objektív, megragadható eredményességre törekvésben, hanem abban rejlik, hogy a páciens szubjektív változását, megküzdése és saját felelőssége vállalását segíti elő (Hobson, 1995)?

[1]   A másik ember lelki folyamatairól kialakított tudásunkat elmeteóriának nevezzük, amely a mentalizáció vagyis elmeolvasás mellett a legfontosabb képességünk egy más személy megismerésében; lásd: Fonagy, 1995; Fonagy és Target, 1996; Gáti, 2002;  Herold és mtsai, 2000. 

[2]  Ezt a terapeutai viszonyulást fejezi ki a „detached concern”, ami a megfelelő határok megtartása melletti együttérzés.

[3]  Sok esetben tragédiába torkollhat a terápiás határok megszűnése, amely vagy a pszichiáter vagy a páciens nem természetes halálával is végződhet, amint ezt néhány közvéleményt felkavaró eset tanúsítja.

[4]  A szabad akarat kérdéséről lásd: Bókkon, Vas, Császár-Nagy, Lukács, 2014. 

[5]   Harlow az anyjuktól elválasztott kismajmok közül néhánynak drótból készített pótanyát – ami a felnövő kölyköknél súlyos érzelmi és szociális defektusokat eredményezett; lásd: Harlow, id. Kulcsár, 1994.